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甲方：____________
性别：_______出生年月：________年______月______日
身份证号码：_______________________________________
家庭址：____________________________________________
邮政编码：_____________联系电话：___________________
乙方：___________________
身份证号码：_______________________________________
住所地：___________________________________________
联系电话：______________________
鉴于，甲方于_____年___月___日在乙方为___________装修施工过程中受伤一事，为了解决甲方受伤一次性赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额
甲、乙双方一致确认，乙方于_____年___月___日前向甲方支付受伤一次性赔偿金额共计人民币__________元（大写：_____万______千______百______拾元整）。（不包括此前因治疗所发生的费用）。
二、本协议签订后，甲、乙双方终结有关受伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
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甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
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