儿童肺动脉高压药物及手术治疗进展.docx

儿童肺动脉高压药物及手术治疗进展一般来说，造成肺动脉高压（PAH）的病因有两个：肺血管收缩与肺动脉重塑。肺高血压（PH）的定义是肺动脉压＞25mmHg,PAH指的是前毛细血管肺高血压，即肺动脉压＞25mmHg，而肺动脉闭塞压或左心房压正常。 一、从药物到手术在儿童患者群体，肺动脉高压是一类重要的致病及致死因素。在过去的二十年中，儿童PAH治疗显著改善了患儿生存率情况，但距治愈这个目标尚有距离。 药物方案需斟酌现在的成人PAH药物治疗主要作用于三条药理通路，分别为内皮功能、一氧化氮相关通路及前列腺素，其给药途径有四种，分别为吸入、静脉注射、口服及皮下注射。但是这些方案仅有少数适用于PAH儿童患者，而且现在的儿童PAH治疗几乎完全依靠经验，临床对照试验证据匮乏。 尽管如此，我们可以根据现行的国际指南，结合肺高血压咨询中心全面、仔细的数据分析，从纷乱的治疗中甄别合理的方案或内容。 手术治疗显奇效近年来兴起的外科手术及介入术或称为PAH治疗的潜在性治愈方案。这些手术方案原来是用来缓解PAH或PH患者由于左心疾病而出现的症状。而先心病的手术治疗经验积累提高了这些手术效果，这很大程度归功于艾森曼格综合征的治疗经验，该病是PAH的一种疾病进展后形式。 通过借鉴艾森曼格综合征手术治疗经验，研究者改进了手术方案，改善了PAH儿童患者术后的右心室状况，而且大大减少了PAH儿童患者的肺移植需求率。 二、药物治疗回顾与展望钙通道阻滞剂需检测辅助2013第五届肺动脉高压年会报告指出，除了欧洲应用的西地那非之外，现在所有PAH治疗药物在儿童PAH治疗方面都是未被临床试验认可的。专家组指出现有的儿童PAH药物治疗过于依靠经验，而且强调在儿童PAH药物治疗前应进行血流动力学检测及急性血管反应试验（AVT）。 根据最新指南，如果患者AVT检测达标，钙通道阻滞剂依然是特发性PAH或家族型PAH儿童患者的备药物。评价PAH儿童患者心室或血管水平无非限制性分流的AVT标准为患儿平均肺动脉压降幅＞20%，且无心指数降低。 不难看出，研究者对于钙通道阻滞剂的PAH儿童患者适用性存在争议，但是AVT检测可辅助钙通道阻滞剂等单药物治疗，即对于AVT阳性儿童患者，可使用钙通道阻滞剂；对于AVT阴性儿童患者，若患者PAH高危，应考虑联用其他方案，若PAH低危，可考虑包括钙通道阻滞剂在内的单药物治疗。 PAH特异性药物面面观（1）内皮素受体拮抗药作为一个可以同时拮抗内皮素受体A与B的药物，波生坦已被临床试验证实可有效治疗成人PAH。最近十年的报告研究及回顾性观察研究显示波生坦或可以同样有效安全的应用于儿童患者。需要指出的是，对于任何服用波生坦的患者，应在服药期间每月检测肝功能。 安倍生坦可以特异性拮抗内皮素受体A，初步研究显示该药在PAH儿童患者可以取得类似于成人患者的疗效，且安全性尚可。 因肝毒性问题，PAH儿童患者不宜服用西他塞坦。 磷酸二酯酶5抑制剂绰号“伟哥”的西地那非是一类可以通过口服有效抑制磷酸二酯酶5型，达到血管舒张和抗增殖效果的药物。临床试验已证实西地那非可以有效治疗成人重度PAH，STARTS系列试验试图将西地那非的治疗适用范围拓宽至PAH儿童患者。 虽然西地那非可以改善PAH儿童患者症状，但是其高剂量会导致死亡率风险升高，因此，如果必须使用此药，现在比较倾向于中低剂量治疗方案。 有趣的是，由于磷酸二酯酶5型在肥大的右心室呈高表达，西地那非在治疗PAH中还有缓解右心肥大的疗效，这点在多项试验得到了证实。研究者下一步将验证西地那非静脉给药治疗PAH及术后心脏病的可能性。 同为磷酸二酯酶5抑制剂，他达拉非拮抗作用时间比西地那非更长，且在2009年就得到美国FDA批准用于成人PAH治疗。试验初步证实PAH儿童患者可考虑他达拉非治疗，其优势是每天服药次数少。 更重要的是，研究者指出，对于低危且AVT阴性的PAH儿童患者，若单用磷酸二酯酶5抑制剂或内皮素受体拮抗药不能缓和其症状，可将两药联用达到理想疗效。 前列腺素类药物环前列腺素在血管内皮细胞中有较高的表达水平，而且具有血管舒张功能，因此，使用前列腺素类药物可以治疗PAH。 依前列醇是一类合成型环前列腺素，具有较短的半衰期。对于特发性PAH患者，采用中心静脉导管方式依前列醇治疗可显著改善其症状。该药物室温稳定时间仅8小时，需冷藏。 伊洛前列素是一种化学性质稳定的环前列腺素类似物，服药方式多样，包括静注、口服及吸入等。已证实伊洛前列素吸入治疗可有效改善PAH成人患者病情。 曲前列环素是依前列醇的的三环联苯胺类似物，室温下较依前列醇更稳定，半衰期更长。这些特点使得曲前列环素可以经静脉和皮下途径给药。已证实曲前列环素治疗可有效改善PAH成人患者病情。在前列腺素类药物PAH成人患者的治疗基础上，研究者尝试PAH儿童患者前列腺素类