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皮肤科软下痞患者诊治常规 软下瘠是由革兰阴性杜克雷嗜血杆菌所引起的一种急性溃疡性疾病，是经典性病之一。临床表现为生殖器部位一个或多个痛性溃疡损害，可伴有疼痛、化脓性腹股沟淋巴结肿大，男性患者多于女性患者。 【病原学】 Ducrey于1889年在软下瘠患者皮损处成功分离出一种短而结实的链杆菌，末端为圆形，边上有切迹，称之杜克雷嗜血杆菌，此菌是一种革兰阴性兼性厌氧菌，它需要氯化高铁（X因子）才能生长，这种细菌很小，长约2.0μm，宽0.5pm，不活动，无芽孢形成，革兰染色呈典型链杆菌的链状，少数在细胞内团状分布。本病经性接触传播，但能自身接种。 杜克雷嗜血杆菌是较难培养的微生物，对培养基的要求较高，人工培养必须加入新鲜的血液才能生长，故名为嗜血杆菌。它的生长需要X因子，氯化血红素，而不需要V因子，目前常用的有血琼脂与巧克力琼脂两种培养基。 【流行病学】 软下府在许多发展中国家流行，世界卫生组织（WHO）估计每年发病率为700万，暴发流行在工业化国家，特别是美国的一些城市发生。 20世纪50年代初期，我国此病较为常见，发病率仅次于梅毒和淋病，故有“第三性病”之称。80年代软下府在我国再度流行，各地有散在报道，且逐年增加。据全国性病控制中心统计，1991—1996年我国软下府病人平均年增长率55.85%，但并未得到实验室确认。 本病男性明显多于女性，可能女性损害多发生于阴道及宫颈使症状不明显而被忽略。 【发病机制】 在正常志愿者和动物模型中对杜克雷嗜血杆菌引起的生殖器溃疡发病机制进行了研究，结果表明，只有在发生创面和磨损时，细菌才能穿透表皮；在病损处，细菌存在于巨噬细胞内，也可在间质中成团出现，在损伤部位血管内皮细胞出现肿胀、增生和红细胞。淋巴结化脓性炎症性反应的发病机制尚不清楚，也不能解释腹股沟淋巴结炎脓液中只有少量细菌的现象。 【临床表现】 本病潜伏期一般为4～7天，少于3天或多于10天的情况少见，大多数病人无前驱症状。 男性的主诉通常是溃疡本身或腹股沟溃疡，由于病灶部位不同，女性的症状常常不明显，包括小便疼痛、大便疼痛、直肠出血、性交困难和阴道溢液，男、女性患者有各自的临床特点。 1.典型软下疮 软下瘩的最初表现为红斑环绕的质地柔嫩的丘疹，24～48小时后，病灶演变为脓疱、糜烂、溃疡形成，在病变的发展过程中不会出现小水疱。典型的软下府三联症的出现对诊断有帮助，包括；①向下侵蚀的溃疡边缘；②脓性浑浊的灰色基底；③中等到严重的疼痛。但仅有不到半数的患者同时出现这三种症状。 在男性大多数位于包皮内、外侧表面，系带或冠状沟，阴茎头、阴茎口和阴茎体也可以受累。在女性，病损部分位于阴道口，包括阴唇系带、阴唇、前庭和阴蒂，阴道壁的溃疡也有发生。直肠阴道瘘为软下府的一种并发症。生殖器以外的病损较少，但也有发生在乳房、手指、大腿和口腔中的报道。病人可能有轻微的全身症状，瘢痕形成引起的包茎是软下府的后期并发症，可能需要做包皮环切术加以治疗。孕妇分娩时如患有活动性软下府，可以导致新生儿感染。此外，也有急性结膜炎的报道。 2.不典型软下瘠 （1）一过性软下府：发生在外阴部位的软下瘤损害数日内很快消失，2～3周后腹股沟处发生典型的炎症性“横癌”，此损害须与性病性淋巴肉芽肿鉴别。 （2）崩蚀性软下瘤：开始为小溃疡，损害迅速发展成广泛的组织坏死，使外阴破坏，甚至可累及大腿和腹部，在损害中可分离到梭菌螺旋体。 （3）匐行性软下府：多个浅溃疡损害，可相互融合或自体接种，形成浅而窄长的溃疡，愈合后产生不规则的瘢痕。 （4）毛囊性软下府：发生于生殖器部位毛囊的损害，初发为毛囊性丘疹，继而形成毛囊深部小溃疡。 （5）丘疹性软下府：初起为小溃疡，以后渐隆起，很像二期梅毒患者的扁平湿疣的形态，特别是靠边缘的损害。 （6）巨大软下府：开始为小溃疡，但迅速扩展侵犯较大的范围，可累及耻骨上区域和大腿部。 （7）矮小软下府：非常小的损害，像生殖器疱疹损害中糜烂损害，但还是有不规则的基底和刀切样出血性边缘。 （8）混合性软下府：初起为软下府，以后又感染梅毒螺旋体而发生硬下府，可检出两种病原体和兼具两病的临床特征。 3.腹股沟淋巴结炎 腹股沟淋巴结炎伴有疼痛是软下府的一个特征，会在多达40%的病人中发生。大部分病人的淋巴结炎是单侧，表面的皮肤常有红斑出现。腹股沟淋巴结炎会发展成波动并自行破裂，也会成为大的腹股沟脓肿，伴有皮肤和软组织破坏的匐行性散布的溃疡，大部分外观直径＞5cm的腹股沟淋巴结炎只有通过自发性引流或采用引流术才能解除症状。腹股沟淋巴结炎的脓液一般是黏稠的和奶油状的，但在女性患者中，腹股沟淋巴结炎不太常见。 【并发症】 1.包皮炎和嵌顿包茎 包皮发生炎症，产生水肿，反复发作后，使包皮口缩小，并与龟头粘连，无法翻转，产生嵌顿包茎。 2.尿道瘘和尿道狭窄 软下瘩的溃疡及尿道后