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iga肾病发病机制研究进展 iga肾病（iga）是一种以iga为主的免疫球蛋白在肾系膜区积聚而引起的核电站肾炎。在我国, Ig A肾病占原发性肾小球疾病的43.5%, 居原发性肾小球疾病的首位。然而Ig A肾病的发病机制尚不清楚, 仍没有公认的有效治疗方法。既往认为单纯血尿或少量蛋白尿者预后良好, 但随着研究的不断深入, 认为该病呈进行性发展, 预后较差, 最终约20%的患者在病程进展到约10年时发展为终末期肾衰竭, 而其中约5%的患者更是在短期内出现肾功能的进行性下降, 导致急性肾损伤。Ig A肾病的预后是由多因素共同作用的, 在治疗上也存在很大争议。 1 系膜病变的表现 Ig A肾病的确诊只能依赖于肾穿刺活检术, 其特征病理表现是局灶性或弥漫性的肾小球系膜区系膜细胞增殖和系膜基质增多, 并出现以Ig A为主的免疫球蛋白和C3呈颗粒样或团块样沉积于系膜区和 (或) 毛细血管壁。 在光镜下常见的表现是弥漫性肾小球系膜细胞增生, 系膜基质增加。根据病变的轻重可进一步分为轻、中、重度系膜增生性肾小球病变, 系膜增生较重的也可见系膜插入, 形成节段性双轨。肾小球的病变差异较大, 可表现为轻微病变, 或出现局灶性、节段性和弥漫性的硬化、毛细血管塌陷和球囊粘连等。在增生性病变的基础上也可合并新月体的形成及毛细血管襻的坏死。肾间质病变包括间质纤维化、肾小管萎缩、炎性细胞浸润等, 间质病变的严重程度常和肾小球病变相平行。肾小动脉可见硬化性病变、透明样变、内膜增厚及官腔狭窄等。 免疫荧光检查可见Ig A和补体C3的沉积, 也可合并Ig G和 (或) Ig M的沉积。研究发现, 9%~70%的Ig A肾病患者血清Ig A升高。目前认为, 肾局部肾素-血管紧张素系统的激活与系膜病理性Ig A沉积有关, 并在Ig A肾病进展中起关键作用。免疫复合物沉积的部位, 免疫复合物的成分及沉积的强度与肾脏病理损害及疾病进展的关系尚待于进一步研究。 2 iga肾病的临床病理及诊断 Ig A肾病可发生于任何年龄, 但中青年多见, 高峰年龄是20~40岁。Ig A肾病临床表现多样, 可表现为孤立镜下血尿、无症状尿检异常、反复发作肉眼血尿、单纯蛋白尿、肾病综合征、高血压、慢性肾功能不全和急性肾功能不全等。其中以上呼吸道感染后数小时或1~2 d出现阵发性肉眼血尿或在体检时发现尿检异常者多见。肾病综合征少见, 约占Ig A肾病的5%, 且多见于儿童和青少年, 而单纯性蛋白尿不伴镜下血尿者罕见。以明显高血压的表现起病者多已存在肾功能不全、肾脏体积缩小等慢性肾衰竭的表现, 预后欠佳。 目前Ig A肾病尚没有统一的分型标准。张馨等为能对Ig A肾病治疗和预后提供更好的帮助, 根据Ig A肾病的临床表现、实验室检查及病理结果, 将其分为7个类型。 (1) 孤立性镜下血尿型:表现为镜下血尿, 无蛋白尿, 无高血压, 肾功能正常, 病理改变较轻, 系膜区仅有Ig A沉积, 硬化球较少, 无新月体, 小管间质病变较, 血管病变不明显, 电镜排除“薄基膜肾病”。 (2) 尿检异常型:起病隐匿, 往往是常规尿检时发现, 临床症状无明显特征, 镜下血尿或肉眼血尿单次发作伴蛋白尿, 尿蛋白2.0 g/24 h;无低蛋白血症, 无高血压, 肾功能正常;系膜区沉积物除Ig A外, 常有Ig G, 并可出现血管襻沉积。 (3) 反复发作肉眼血尿型:发病多为青年, 肉眼血尿反复发作, 次数2次, 发作前数小时至数天有前期感染 (上呼吸道感染居多) ;发作间期可有腰酸、腹痛;肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常, 但尿蛋白2.0 g/24 h, 无严重低蛋白血症, 肾功能正常;肉眼血尿发作1个月内, 肾活检可见节段细胞性新月体 (10%) , 无襻坏死。 (4) 新月体型:起病时症状较明显, 肉眼血尿持续时间较长或镜下血尿较重;可合并高血压, 血清肌酐正常或升高;部分患者抗中性粒细胞胞质抗体可能阳性;病理常伴襻坏死, 新月体15%, 血管可呈现纤维素样变性或坏死。 (5) 大量蛋白尿型:以尿蛋白及水肿为主要表现, 一般无肉眼血尿, 尿蛋白3.5 g/24 h, 低蛋白血症明显, 血清白蛋白30 g/L;有高脂血症;有明显水肿;血压正常或轻度升高, 肾功能可异常, 病程较长;病理上小球硬化较多见, 常有基膜病变。 (6) 高血压型:病初即有血压升高, 血压持续升高140/85 mm Hg, 可伴其他靶器官损害;孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿, 尿蛋白3.5 g/24 h;血清肌酐0.05 g/L。 (7) 终末期肾脏病:血清肌酐0.05 g/L;双肾体积缩小, 皮质变薄, 反光增强。 3 其他病理分级 目前公认的影响Ig A肾病预后的因素包括疾病发现时的血肌酐值、蛋白尿、收缩压、肾小球硬化、间质纤维化、血管