新农合制度管理与发展页.pptx

在新常态中积极推进新农合制度健康持续发展基层卫生司合作医疗处 丁一磊2015年5月3421新农合制度的发展与成效对基金监管保持高压态势新常态下新农合制度的挑战近期新农合重点工作5近期改革和未来发展展望一、新农合制度的发展与成效 发 展 历 程2002年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》作出建立新农合制度的重大决策部署2003年开始试点2007年全面推进2008年实现了全面覆盖2009年新医改以来，新农合在筹资和保障水平、管理经办能力等方面较快提高一、新农合制度总体运行情况实现全民覆盖需要考虑的三个方向（《世界卫生报告2010年：卫生系统筹资 实现全民覆盖的道路》）覆盖人群人均筹资水平主要进展与成效2004—2013年全国参合农民住院补偿受益情况主要进展与成效 新农合保障了农民的健康权益，缓解了农民疾病经济负担，为全民医保制度奠定了坚实的基础。截至2014年底，全国累计已有100亿人次享受新农合基金补偿，共补偿资金1.3万亿元，参合农民住院个人需要承担的费用占年纯收入的比例，已经从2003年的107%下降到2014年的22%。主要进展与成效国家统计局的调查显示,新农合群众满意度高达83%, 城镇医保的群众满意度为69%。新农合制度已成为我国基本医疗保障制度的重要组成部分，为全民医保目标的实现奠定了坚实基础。二、新常态下新农合制度的挑战 新农合制度的总体发展进入新常态新增投入的持续高增长与边际效应递减并存中等收入的发展水平与“福利化”的密集利益诉求相伴随（资源的有限性与诉求的无限性）保障公平性和适应流动性间亟待平衡 新农合的具体运行遭遇三期叠加个人缴费的持续增长面临阵痛期——缴费难度增加惠民政策充分释放后进入消化期——基金压力增加管理体制的不确定性引致的观望期——积极性受影响 似是而非的观点大行其道“大数法则”要求统筹层次越高越好？多元的经办机制重复建设、重复投入、浪费资源？多档缴费、多档受益，多缴多受益？城乡医保的制度的整合仅仅是管理体制的整合？ 新常态需要新思维调速换档——从名义补偿比持续多年的高速增长转为注重实际报销比例的提高，保障范围“一控一扩”改善结构——从注重住院向门诊、大病两头延伸的模式转变；将资金流向由倒金字塔形转变为纺锤形，遏制就医上流的趋势；多轮驱动——从筹资增长、人员机构扩张等要素驱动、转为改革、管理、创新驱动（支付方式、谈判机制、分级诊疗、定点机构管理、商保经办）三、近期新农合重点工作 2个文件 2015年1月， 国家卫生计生委、财政部印发《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》2015年2月，国家卫生计生委、财政部印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报试点工作的指导意见》 提高筹资标准各级财政补助标准提高到380元全国平均个人缴费达到120元 提高保障水平合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距 大 病 保障按病种：完善以临床路径为基础，限定费用下的按病种付费按费用：引入商业保险机构承办城乡居民大病保险。 支付方式改革思路：由后付制向预付制的转变。重点：覆盖所有参与改革的定点医疗机构和病人。路径：总结经验、因地制宜、开展按病种、按床日、总额预付等混合支付方式改革目的：增强新农合对医疗行为的激励约束作用，增强医疗机构控费的主动性和内生动力。 推动分级诊疗发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医格局。拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引导患者分级、有序就诊。各地要逐步建立基层首诊和新农合转诊制度，对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销，对于没有按照程序就医的，应降低或不予报销医药费用。畅通患者下转通道，降低或取消下转患者的起付线，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。对于医疗联合体，可以探索采取打包付费等方式，引导医疗联合体内的各级医疗机构形成责任和利益共同体，建立有效分工协作机制，调动其开展分级诊疗的主动性和积极性。 异 地 就 医2015年，选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家级新农合信息平台开展跨省就医费用核查和结报试点；2016年，跨省异地就医核查工作机制初步建立；2018年，全国大部分省份基本实现跨省异地就医费用核查，即时结报试点进一步推进。四、对基金监管保持高压态势加强基金监管，为医保管理体制改革创造良好外部环境辽宁兴城城关医院骗取新农合资金案件城关医院相关负责人相互配合，指使医务人员通过诱导患者住院、虚开药品、虚报手术量等手段，累计骗取新农合资金3.7355万元。辽宁兴城城关医院骗取新农合资金案件 处理情况