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附件 2: 山东省 XX 医院手术清点记录单
手术间 手术日期 床号 姓名 性别 年龄 入室时间 住院病历号 科室 术前诊断 药物过敏史:无 有手术名称 出室时间
品 名
纱 布
纱 垫
缝 针
清点加数腔前
清点
加数
腔前
腔后
清点
加数
腔前
腔后
大弯血管钳
电刀头
中弯血管钳
取石钳
小弯血管钳
胆道探子
大直血管钳
肠 钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾 钳
关胸器
持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀 柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线 剪
脊柱牵开器
压肠板
骨 刀
直角钳
骨 凿
平 镊
骨膜剥离器
牙 镊
黏膜剥离器
拉 钩
髓核钳
术前 术中
清点 加数
术前 术中
关体 关体
腔前 腔后
关体 关体
品 名
棉 片
纱 球
寸 带
棉 球器械名称
术前 术中
清点 加数
术前 术中
关体 关体
腔前 腔后
关体 关体
组织采取钳特殊器械 线 轴
器械护士签名:
器械护士签名:
巡回护士签名:
备注:
体内植入物条形码粘贴处:
填表说明:
表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示。
空格处可以填写其他手术物品。
表格内的清点数目必须清晰,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
本表为参考表,由于不能涵盖所有手术器械,建议医院根据实际设定器械名称。
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