手术切口目标性监测调查表.docx

精品文档 精品文档 精品文档 精品文档 手术切口目标性监测调查表 一、一般情况 科室： 床号： 姓名： 性别：男 女 年龄： （岁月天） 住院号： 入院日期： 诊断： 二、术前情况：术前外周 WBC 计数： 术前体温： 术前血糖： 三、手术情况 手术名称： 手术日期： 手术类型：急症/ 择期手术持续时间： 分 手术切口愈合等级：甲 乙 丙 切口类型：Ⅰ清洁切口 Ⅱ清洁污染切口 Ⅲ污染切口 Ⅳ感染切口 手术医生： 手术医生职称： 副高 中级 初级 麻醉方式:全麻/非全麻 植入物：有/无 术中引流：有/无 内镜：是/否 （镜名称： ） 危险因素评分（ASA 评分）： 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 术中失血： ml. 输血： ml. 四、抗菌药物使用情况 1、手术前使用抗菌药物：是 / 否 手术前抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天 手术前用药时机：麻醉开始时 术前 0.5-2 小时 术前 2-24 小时 24 小时 2、手术中使用抗菌药物：是 / 否 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 3、手术后使用抗菌药物：是 / 否 手术后抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天 五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否 感染日期： 感染部位：表浅切口 深部切口 器官腔隙手术部位出现：红 肿 热 疼 手术切口渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它 外科引流： 是 / 否 瘘管： 是 / 否 引流时间： 病原学送检：是 / 否 病 原 学 送 检 情 况： 送检方式 送检方式 病原体 药敏结果 送检日期 标本名称 免拆线 拆线 拆线日期： 切口愈合情况：甲 乙 丙 出院后随访感染情况：有 / 无 感染部位： 表浅切口 深部切口 器官腔隙发生感染时间： 术后 天 调查日期： 年 月 日 调查者：