老年人能力评估基本信息表.pdfVIP

令狐采学创作 怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本 信息表 令狐采学 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 □□□□□□□□ A.1.2 评估日期 □□□□年 □□月 □□日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 A.1.3 评估原因 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者基本信息 A2.1 姓名 A2.2 性别 1 男 2 女 □ A.2.3 出生日期 □□□□年 □□月 □□日 A.2.4 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ A.2.5 社保卡号 A.2.6 民族 1 汉族 2 少数民族_____ □ A.2.7 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不祥□ A2.8 宗教信仰 0 无 1 有_____□ A.2.9 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□ 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 A.2.10 居住状况 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构□ A.2.11 医疗费用支付 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他_____□/□/□/□ A.2.12 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴_____□/□/□/□ A.2.13.1 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度□ 痴呆 A.2.13 疾病诊断 A.2.13.2 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 精神疾病 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍□ A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14.1 A.2.14 近 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 跌倒 令狐采学创作 令狐采学创作 30 天内 A.2.14.2 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 意外事件 走失 A.2.14.3 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 噎食 A.2.14.4 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □ 自杀 A.2.14.5 其他 A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1 信息提供者的 姓名 A.3.2 信息提供者与 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他□ 老人的关系 A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话 老年人能力评估表 B.1 日常生活活动评估表 B.1.1 进食： 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 指用餐具将食物 由容器送到口 □分 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 中、咀嚼、吞咽 等过程