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《临证指南医案藓》八法 叶天石（1666.1745）在中国医学史上不仅以温病学者而闻名，还以许多疾病的临床治疗而闻名。老年疾病的治疗可以打开人们的心，然后学习津梁。现在，上海科技出版社（1959年版）对南排病例进行了总结和分析。 一、 宣斋大作用神经并病 疸有阳黄阴黄之异,病位有在脏在腑之分,虽病因皆以湿得之,但湿之转化具有双向性,一从火化为阳黄治在胃,一从寒水为阴黄治在脾,治脏治腑二者不容混淆。临床所见阳黄者多,治腑的方法也较纷繁,医者常用攻下,或者执一清利,每致阴阳两伤而变生他证。叶氏深明其理,提出:“当宣腑湿热,但不宜下”,如: 张三二述初病似疟,乃夏暑先伏,秋凉继受,因不慎食物,胃脘气滞生热,内蒸变现黄疸,乃五疸中之谷疸也。溺黄便秘,当宣腑湿热,但不宜下,恐犯太阴变胀。 绵茵陈茯苓皮白蔻仁枳实皮杏仁桔梗花粉(309页) 本案乃伏邪(夏暑先伏)新感(秋凉继受)合病,胃腑气滞热蒸型黄疸。伴有便秘,显属腑气不通,叶氏采取宣腑湿热法治之。选用茵陈以治通身发黄;茯苓皮利窍而除湿;白蔻仁温暖脾胃,宽膈进食;枳实皮除痞消食;杏仁宣肺利膈,润大肠气秘;桔梗开提气血,以助茵陈清热利湿之力;花粉能除肠胃中痼热。其中杏仁、桔梗主宣主开,茵陈、花粉、白蔻、枳实皮、茯苓皮主清主化,一宣一清,一开一化,极为合拍.腑宣湿去,邪去正安,黄疸自除. 二、 议两和胃法以和胃 脾气而左升,肝肾之气随之升,升则化为阳;胃气而右降,心肺之气随之降,降则化为阴。升降不息则阴阳交泰,人而无病矣。故脾胃之气,为其他四脏之气之枢纽,百病之权衡,生死之门户。脾胃一旦损伤,则升降功能失调,致使饮水不化则生湿,食谷不化则生热,湿热相蒸必成黄。其病湿热是标,脾胃是本,善治者,求本舍末也。叶氏议两和脾胃之方,正属此意。如: 汪三九饮酒发黄,自属湿热,脉虚涩,腹鸣不和,病后形体瘦减,起居行动皆不久耐,全是阳气渐薄,兼之思虑劳烦致损,议两和脾胃之方。 戊己加当归柴胡煨姜南枣(309页) 本案由于长期饮酒,胃腑壅滞,兼之劳心动脾,脾胃两伤.血少则脉涩,中寒则腹鸣,肝主筋,脾主肌肉,肝脾损伤,故形瘦乏力,证属标实本虚。若治热则畏伤阳,若治湿又恐损阴;扶阳则碍热,益血则恋湿。胃属阳土为戊,脾属阴土为己,唯有调和戊己二土,以戊己丸加味治之。脾宜升则健,胃以降则和。取黄连性寒味苦,气味俱厚,可升可降,升以悦脾,降以和胃;吴萸消宿酒;白芍同当归降而补血、同姜枣升而温经散湿;再以柴胡升散诸经血结气聚,引清气而行阳道,引胃气上行升腾而行春令,以疏肝疏土。诸药相伍,升降适宜,湿热自化,宿酒自消。 三、 焦之病,仅以通调化来调 苦辛寒法,叶氏最为喜用。认为宣辛则通,微苦则降,辛热通阳,苦寒利膈,凡腑气壅遏,湿热滞寒,皆可辛苦开泄.如: 张脉沉,湿热在里,郁蒸发黄,中痞恶心,便结溺赤,三焦病也,苦辛寒主之. 杏仁石膏半夏姜汁山栀黄柏枳实汁(309页) 本案黄疸,虽为湿热郁蒸,但脏气尚未大伤,症见中痞恶心、便秘溺黄,乃三焦为病。三焦之病以通调宣化为宜,叶氏取辛以散在上之湿,杏仁、半夏、姜汁主之;苦以泄在下之湿,山栀、黄柏、枳实汁主之;寒以胜三焦之热,石膏为之。药伍契合,湿去热孤,疸症自除。 四、 黄如患者,阳主明 清利湿热是治疗阳黄之正法.蒋式玉云:“阳黄之作,湿从火化瘀热在里,胆热液泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄,热流膀胱,溺色为之变赤,黄如橘子色,阳主明,治在胃.”(《临证指南医案·疸》)清利湿热法,正为此而设。如: 黄一身面目发黄,不饥溺赤,积素劳倦,再感温湿之气,误以风寒发散消导,湿甚生热,所以致黄. 连翘山栀通草赤小豆花粉香豉煎送保和丸三钱(310页) 本案类似现代医学之黄疸型肝炎,中医辨证为湿热郁蒸。由于误治,脾胃受损,以致湿甚生热,热甚蒸黄。叶氏取连翘、山栀苦寒清热;通草、赤小豆淡味利湿。湿热得挫,坤静之体则有乾健之运。再以香豉调中下气,花粉通行津液,气和津布,阳气斯充。少少煎送保和丸以振脾元,醒胃气,谷食昌,诸恙悉退。 五、 谷芽枳实小柴胡汤 肝为将军之官,而胆附之。凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之;凡病之气结、血凝、痰饮、食积,皆肝气之不舒所致也。调肝利胆,是叶氏治疸又一方法.如: 刘三九心下痛年余屡发,痛缓能食,渐渐目黄溺赤,此络脉中凝瘀蕴热,与水谷之气交蒸所致。若攻下过急,必变胀满,此温燥须忌。议用河间金铃子散,合无择谷芽枳实小柴胡汤法。 金铃子延胡枳实柴胡半夏黄芩黑山栀谷芽(310页) 本案与今之临床中的胆囊炎、胆石症类同,此辨为脉络瘀热。由于瘀热久留,壅滞经络不解,发为黄疸。痛则不通,乃瘀热所阻。肝主疏泄,疏肝而止痛;胆为中精之腑,利胆而去瘀热。本证既畏急攻,也忌温燥,唯以金铃子苦寒,疏肝理气,导热下行;枳实性寒味苦,气厚味薄,用