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pph术应用经肛置引流管减压治疗重度痔48例 上粘膜环切术（procedureprolap）。 sed and Hemorrhoids,PPH)是治疗Ⅲ~Ⅳ期混合痔、内痔的新术式。但经PPH术后13.3%~14%病例出现出血、感染,下腹部疼痛,尿潴留,肛门水肿和排便异常等并发症,已引起临床的高度重视。笔者于2003年2月至2004年11月,在PPH术应用经肛置引流管减压方法治疗重度痔48例。通过随访观察效果显著,现报告如下。 1 临床数据 1.1 不同年龄及病料情况 本组101例,随机分为引流组(48例)和非引流组(53例)。引流组48例,年龄19~75岁,平均47岁。Ⅲ~Ⅳ期混合痔29例, Ⅲ期内痔19例。病程2~42年,平均22年。非引流组53例,男32例,女21例,年龄24~80岁,平均52岁。Ⅲ~Ⅳ期混合痔35例, Ⅲ期内痔18例。病程5~49年,平均27年。 1.2 hcs33-4压b术 两组施行手术器械均采用美国强生公司出品:痔切除吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PAS33)、带线器(ST100)。术前晚禁食,清洁灌肠以清除结、直肠内粪便。腰麻,截石位,置尿管,术野消毒铺巾。引流组48例PPH术程进行至旋紧HCS33拔下保险击发,握持HCS33闭合状态约20 s后,松开并逆时针旋转一周从肛内取出。检查吻合口有否出血情况,以备3-0可吸收缝线间断缝扎止血。用0.03%聚维碘擦拭吻合口及肛管。选取一条长约10 cm柔软而弹性的乳胶管,直径1.5 cm,内径1~1.2 cm,胶管前端修剪呈鸭嘴状,侧孔交错排列。其引流管中段表面包裹二层碘仿纱,其前端经肛门置于吻合口近端约5 cm,发挥减压引流止血、降低感染的作用。非引流组术程结束时,吻合口仅填塞凡士林油纱,肛门外无菌纱布固定。 1.3 引流管远端化 ①置入的引流管切勿扭曲。侧孔处最好不要正对吻合口,避免负压吸引时影响愈合。②管壁围绕碘仿纱处置吻合口位,用丝线扎紧两端避免脱落移动,线尾随管引出,引流管远端围裹胶布固定。③ 如见肠内容物及粪液经远端管口溢出,可采用间断负压约50 mmHg或接引流袋。注意持续或过高负压引起肠黏膜坏死和出血。④痔大出血急诊施行PPH下,肠道准备不足时,为防止直肠内引流管阻塞,术后常用甲硝唑和0.03%聚维碘序贯冲洗。⑤肛门排气24 h后拔管。 1.4 结果 1.4.1 出血评估指标 凡术后12 h内伤口敷料渗血者阳性。术后48 h排便手纸血者阳性。排便异常指标:肛镜见吻合口水肿,排粪时肛门坠胀感、里急后重感阳性。 1.4.2 表1显示了两组之间的并发症比较 2 pph应用并发症的机制 随着人们对痔发生机制及肛管直肠解剖认识的不断深入,有关痔手术的方法也在不断改进。1998年意大利的Longo设计发明,成功进行了世界上第一例PPH痔手术。它将取代传统Milligan-Morgan开放式痔切除术,逐渐成为痔治疗领域应用最广泛的手术方法。手术结果表明,PPH在治疗重度痔上有很好的效果:能显著缩短手术时间,减少术后疼痛及出血表现,患者生活质量能得到显著提高。为进一步更加符合生理,减少术后并发症,在PPH手术基础上经肛门置引流管的方法,为降低术后并发症进行一种新的尝试。肛管直肠术后的出血、感染,下腹部疼痛,肛门水肿,排便异常等并发症,较多与术前肠道准备不充分,肠腔内细菌繁殖,毒素作用有关。据Laplaces定律,在一定长度的结肠段,肠腔内容物:气体、液体积聚越多,肠内压就越高。一是肠管扩张,其半径、组织张力亦越大。随着发展下去,可引起肠壁血循环障碍;二是引起结肠反射性蠕动增强,从而无形中又增加了吻合口的张力,三是肠腔内细菌繁殖使吻合口产生局部炎症,胶原纤维代谢紊乱。上述为造成吻合口炎症及出血水肿的重要原因。PPH采用经肛门置引流管后能充分引流直肠近端内容物,降低肠内压,从而减低吻合口组织张力,改善血循环加速肠黏膜屏障功能恢复,缓解吻合口组织间水肿充血,有助于吻合口的愈合。还可通过其相对隔离吻合口与肠内容物的接触,保证创面相对清洁,从而减少厌氧菌对吻合口感染的机会及降低血清肿瘤坏死因子(TNF)水平。管腔冲洗能有效减少吻合口细菌量及增加局部的抗炎能力。术后持续扩肛作用,使结肠内容物及时的排出通畅,减轻术后肛门括约肌不规律收缩的痛觉刺激影响。