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胎心减速的病理生理 ? 缺氧时的胎心减速是胎儿重要的适应条件机制 1、减少心肌工作 2、减少耗氧需要量 ? 产程中胎心减速,胎儿对缺氧的应答 胎儿化学感受器介导副交感神经系统反射,主要表现为心动过缓 ? 第二产程胎头受压致胎心减慢,颅内压增高,胎儿脑血流下降 ? 如果缺氧的程度严重且时间较长(通常以3分钟为界) 胎心下降的深度和缺氧的严重程度相关,减速的阴影区域提示血流灌注 的减少,深的减速提示接近全部或者全部的血供减少 ? 胎心减慢将持续存在,主要是由于心肌缺氧导致的 ? 持续时间较长的延长减速,胎心再也无法恢复至原有基线水平 6 * 宫缩 Uterine contraction 以往应用的宫缩过度刺激(hyper stimulation)与过强 收缩(hyper contractility)未给出定义, 应当予以废弃 Q:如何理解EFM图形中的宫缩? 正弦波形 Sinusoidal fetal heart rate pattern 24 * * * ? * 17 ? * 21 ? * 19 * 产前 EFM * 无应激试验,NST(non-stress test) 原理:在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下,胎动时会出现胎 心率的短暂上升,预示着正常的自主神经功能 有反应和无反应。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致,但也可能 与胎儿神经系统抑制(如酸中毒)有关 在NST 图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下,NST 监护达到 NST 反应型:指监护时间内出现2 次或以上的胎心加速 反应型标准即可停止,不需持续监护至满20 min 指超过40 min没有足够的胎心加速 NST 图形中减速的处理: 50% 的NST 图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性, 且减速时间< 30 s 时,通常与胎儿并发症无关,不需产科干预 对于反复性变异减速(20 min 内至少3 次),即使减速时间< 30 s,也 提示胎儿存在一定危险。如NST 图形中减速持续1 min 以上,胎死宫内的风 险将显著增加,是否终止妊娠,应取决于继续期待的利弊风险评估 26 * 宫缩应激试验,CST(contraction stress test) 原理:观察胎心率对宫缩的反应 在宫缩的应激下,子宫动脉血流减少,可促发胎儿一过性缺氧表现。对已 处于亚缺氧状态的胎儿,在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速 CST 图形结果判读:主要基于是否出现晚期减速 1、阴性:无晚期减速或明显的变异减速 2、阳性:50%以上的宫缩后出现LD(即使宫缩频率< 3 次/10 min) 3、可疑阳性:间断出现LD或明显的VD 4、可疑过度刺激:宫缩过频时(>5次/10min)或每次宫缩时间>90s时出现胎 心减速 5、不满意的CST:宫缩频率<3 次/10min或出现无法解释的图形。 27 * 产时 EFM * 产时胎心监护的指征和频率 低危孕妇 高危孕妇 29 * 产时EFM的三级评价系统 EFM 图形 反映的是胎儿在监护时间内酸碱平衡态 故常需要对其进行动态观察,以动态了解胎儿宫内情况 30 三类胎监 * 监护图形在产程中的变化 31 * 32 * 33 * 34 * 35 * 不同胎心 监护的 判读标准 * 不同胎心监护的判读标准 英国RCOG 2007年指南 无应激实验和宫缩应 激实验采用同一标准 加拿大ROGC 2007年指南 教材 现用的标准 2015专家共识 参考 2008年NICHD ACOG 和母胎医学 会(SMFM)共同 组成的工作组所提出 的产时EFM的三级 评价系统 38 * 英国RCOG 2007年指南 无应激实验和宫缩应激实验采用同一标准 按照胎心EFW胎心率基本特征分类的英国标准 分类 放心 不放心 异常 基线 110-160 100-109 161-180 <100 >180 正弦≥10min 变异 ≥5 <5 40-90min <5 >90min 减速 无 90min, <500。典型变异减速 单个延长减速<3min 30min, >500。非典型变异减速/晚减 单个延长减速>3min 加速 存在 缺乏(其余正常) 无明确意义 胎心EFW类型的英国标准 类型 正常 可疑 病理型 定 义 4“放心” 3“放心”+1“不放心” ≥ 2“不放心”or1异常 * 40 * 良好图形认知较为统一,不良图形认知差异较大 宫缩 Contraction 第一步 第二步 第三步 第四步 总体评估 Overall Assessment 风险确定 Determine Risk 图形 DR C BRAVADO 41 * 胎心监护图形1 D
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