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住 院 费 用 清 单 *** 医院 单位：元 住院号： 姓名： 科室： 床位： 类别：自费 总费用： 预交金额： 尚欠： 住院天数：天 项目 规格 数量 单价 金额 自负金额 保险金额 三磷酸腺苷二纳注射液 开塞露 维生素 B6 注射液 %氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液 盐酸利多卡因注射液 10%葡萄糖注射液（可立袋） 5%葡萄糖注射液（可立袋） %氯化钠注射液（可立袋） 米索前列醇片 盐酸麻黄碱注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸布比卡因注射液 维生素 C 注射液 硫酸阿托品注射液 复方氯化钠注射液 注射用铺本酶 A 注射用头孢他啶 20mg:2ml 20ml 100mg:2ml 10ml 5mg:1ml 200mg:10ml 100ml 500ml 100ml 200ug× 3 片 30mg:1ml 10mg:1ml mg:5ml 500mg:2ml 0.5mg:1ml 500ml 100IU g 2 2 8 1 4 1 1 9 2 1 1 1 1 26 1 4 1 5 4.0 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 3.20 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 3.20 西药合计 283.73 283.73 吸引连接管 一次性备皮刀 产腹带 一次性枕套 一次床单 留置针贴膜 爱惜康 幕丝线 一次性便盆 一次性采血管 留置针 一次性氧管 一次性导尿管 电极板 一次性麻醉包 肝素帽 无菌敷贴 一次性引流瓶 45﹡65 120﹡220 肝功能 生 化 ssss AS_E 10﹡15 1:4 1:9 小 3 1 1 1 2 1 2 1 1 5 1 2 1 5 1 3 1 2 7.56 1.94 0.65 2.70 3.24 12.96 7.56 3.88 3.25 8.10 3.24 12.96 7.56 3.88 3.25 8.10 抗凝采血管 缓排空型一次性输液器 一次性婴儿吸痰器 1 6 1 0.97 1.70 0.97 1.70 材料费合计 369.23 369.23 围产保健访视 住院诊查费 4 5 诊查费合计 40.00 40.00 血常规（五分类） 尿常规检查（尿十一项） 尿常规（手工法） 葡萄糖测定 2 1 1 1 9.00 3.00 4.00 36 36 肝功能常规检查 肾功能常规检查 乙肝三对检测 输血前常规检查 ABO 血型鉴定（微柱法） Rh 血型鉴定（微柱法） 1 1 1 1 1 1 检验费合计 284.00 284.00 输卵管结扎术 剖宫产术 肠粘连松解术 经腹子宫肌痛剔除术 1 制表：邓美男 第 1 页其 2 页 住院费用清单 衡南县人民医院 单位：元 项目 规格 数量 单价 金额 自负金额 保险金额 镇痛泵体内置入术 1 720 720 720 手术费合计 2400.00 2400.00 超声计算机图文报告 1 9.00 9.00 9.00 计算机图文合计 9.00 9.00 新生儿油浴护理 Ⅰ级护理 Ⅱ级护理 新生儿护理 新生儿抚触护理 新生儿呼吸道清理护理 5 1 4 5 9 1 5.00 7.00 5.00 25.00 13.00 28.00 45.00 5.00 25.00 13.00 28.00 45.00 5.00 动静脉置管护理 3 5.00 15.00 15.00 护理合计 311.00 311.00 产前检查 胎心监测 新生儿量表检查 会阴冲洗 小换药 宫颈注射 新生儿经皮胆红素测定 心电监测 2 5 1 8 1 1 5 6 8.00 4.00 9.00 16.00 18.00 32.00 7.00 16.00 18.00 32.00 7.00 血氧饱和度监测 6 1.00 6.00 6.00 治疗费合计 269.00 269.00 住院床位费婴儿床（母婴同室双人间） 普通病房床位费（单人间） 7 7 床位费合计 210.00 210.00 肌肉注射 3 2.00 6.00 6.00 皮试 皮下注射 静脉注射 1 2 5 静脉输液 连续输液第二组起每组加收 静脉穿刺置管术 13 11 1 11.00 11.00 注射费合计 111.00 111.00 低流量吸氧 3 2.5 7.50 7.50 输氧合计 7.5 7.5 椎管内麻醉 术后镇痛 麻醉中监测 1 1 4 85.00 15.00 85.00