职业健康监护档案.doc

职业健康监护档案 编号: : 山西柳林兴无煤矿有限责任公司 一、 劳动者基本信息 姓名:__________ 性别 :男( )女( ) 出生年月 : ________ 年 _______月 户籍:( ) 文化程度:本科以上( ) 大专( ) 高中或中专( ) 初中( ) 是否吸烟:是( ) 每天1包以上( ) 每天半包至1包( ) 每天半包以下( ) 否( ) 个人爱好:_________________________________ 既往史:_____________________________ 二、 劳动者的职业史 用人单位名称 作业班组 工作岗位 起始时间 接触职业病危害因素名称 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 第1页 三、 职业病危害接触史 职业病危害 检测时间 接触职业病危害因素名称及浓度 工作岗位 有害因素平均浓度 有害因素平均浓度 有害因素平均浓度 有害因素平均浓度 名称 名称 名称 名称 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 第2页 四、职业健康检查结果 体检项目 健康监护类型 体检结果 体检单位 检查时间 粉毒物理在岗其它 上岗前 离岗时 正常 复查 病人 禁忌症 尘 物 因素 期间 疾患 第3页 四、 职业病诊疗情况 职业病诊断时间: 年 月 日 诊断单位:山西柳林兴无煤矿职工医院 是否调离原岗位: 是( ) 否( ) 职业病待遇: 1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况(如落实打V): 职业病医疗待遇( ) 职业病津贴( ) 职业病护理费( ) 辅助器具费( ) 伤残抚恤金( ) 在职伤残补助金( ) 易地安家补助费( ) 一次性伤残就业补助金( ) 2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况(如落实打V): 医疗费( ) 丧葬补助金( ) 供养亲属抚恤金( ) 因职业病死亡一次性补助金( ) 治疗康复情况: 时间 职业病 治疗或康复单位 时间 职业病 治疗或康复单位 治疗 康复 治疗 康复 第4页