眼部症状和日常生活问卷.docx

填表日期 填表日期 （年/月/日）： （此项必填） 眼部症状和日常生活问卷 本问卷询问您各种眼部症状的程度，以及您在日常生活中遇到的相关问题。您的回答将用于为将来的医学治疗提供信息，对于这些问题请不要过多思考，只需根据您的感受回答问题。 ◇对于下面的每个问题，请圈选 A 栏0-4 中的一个数字作为回答。 如果您的回答是A栏中的0（“从不”），→就进入下一个问题。 如果您的回答是 A栏中的1-4， → 就请在 B栏1-4 中也圈选一个数字。 请回答所有的问题，不要遗漏任何一个。 ◆在过去的7天， 您是否有以下症状？ A栏 B栏 从不 偶尔 有时 经常 总是 几乎不使我难受 使我有点难受 使我相当难受 使我极其难受 1）异物感（感觉眼睛里有东西） 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 2）眼睛干 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 3）眼睛痛 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 4）眼睛疲劳 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 5）眼皮发沉 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 6）眼睛红 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 进入以下 问题↗ 如果您的回答是A栏中的0（“从不”），→就进入下一个问题。 如果您的回答是 A栏中的1-4， → 就请在 B栏1-4 中也圈选一个数字。 ◆在过去的7天， 您是否有以下症状？ A栏 B栏 从不 偶尔 有时 经常 总是 几乎不使我难受 使我有点难受 使我相当难受 使我极其难受 7）因为眼部症状）难以使我的眼睛保持睁开的状态 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 8）在从事要求持续注视的活动（如：用电脑工作、阅读、针织等）时视线变得模糊 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 9）觉得光线太亮 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 10）在阅读报纸、杂志或书籍时眼部症状更严重 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 11）在看电视或使用电脑/手机时眼部症状更严重 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 12）眼部症状使我的注意力下降 0 1 2 3 4 → 1 2 3 4 13）眼部症状影响了工作、家务或学习 14）因为眼部症状往往不愿离开住所 15）因为眼部症状而情绪低落 ◇ 最后，请告诉我们您在过去一周的总体感受，包括您的眼部症状及其对您日常生活的影响， 请从下面的回答中圈选最准确描述您情况的数字。 1 2 3 4 5 6 极好 很好 好 差 很差 极差 感谢您完成本问卷！