《伤寒论》中寒热并用的用药.docxVIP

《伤寒论》中寒热并用的用药 在临床实践中，作者运用经典方剂的方法，以及“冷热结合”的方法，对各种疾病进行治疗。如治慢性胃炎属寒热或湿热互结中焦之患者, 以半夏泻心汤加减, 寒热并用, 辛开苦降, 屡能获效。故此综括是下。 所谓寒热并用, 是指寒凉药与温热药在同一方剂内一同使用, 药效相反相成, 用于治疗寒热错杂的病证。在中医理论体系中“热者寒之, 寒者热之”是基本的治疗法则。但在临床上, 由于致病因素多种多样, 单纯的寒证和热证很少见, 患者往往病情复杂, 寒热并见, 单投寒凉或温热的药物都不能达到治病的目的, 只宜寒热并举。《伤寒论》中寒热并用的方剂众多, 为后世留下了许多典范, 对临证治疗有重要的指导意义, 现对其运用归纳如下: 1 清郁热以和阴液 此类属于表寒里热证, 代表方为大青龙汤。《伤寒论》第38条“太阳中风, 脉浮紧, 发热恶寒身疼痛, 不汗出而烦躁者, 大青龙汤主之。”既有恶寒、发热、身痛等外感寒邪症状, 又有“不汗出而烦躁”等内有郁热的征象。依本证的特点, 只用寒凉则有碍在外之寒邪, 单用温热则助在内之郁热, 故应寒热并投, 既散在外之风寒, 又清在内之郁热, 治大青龙汤, 该方是以麻黄汤中倍加麻黄辛温发汗以散在表之风寒, 同时以石膏清体内之郁热, 解表清里共奏攘外安内之功。李培生在《柯氏伤寒附翼笺正》中如是评论“盖病由表实, 治当发汗。但外寒内热, 郁蒸不解, 而汗为血中津液所化。故重用辛温复入辛凉之法, 以除阳热之实, 而和阴液。云雨蒸腾, 沛然而解, 清热攘外, 而津液不伤, 斯为善治。” 2 辨治寒格,指从热法 此类属于上热下寒证, 代表方为黄连汤。《伤寒论》第173条“伤寒胸中有热, 胃中有邪气, 腹中痛, 欲呕吐者, 黄连汤主之。”成无己释云“此伤寒邪气在里而下寒上热也, 胃中有邪气, 使阴阳不交, 阴不得升而独治于下为下寒, 腹中痛;阳不得降而独治于上为胸中热欲呕吐。”方用黄连汤治疗。黄连与干姜相伍, 辛开苦降, 清上温下, 并配伍桂枝通阳散寒, 宣通上下, 使寒热调和。另《伤寒论》第359条“伤寒本自寒下, 医复吐下之, 寒格更逆吐下, 若食入即吐, 干姜黄芩黄连汤主之。”中所述的寒格, 即为上热为下寒所格拒, 致使饮食入口即吐。因患者中阳不足, 复感寒邪, 出现脾气下降, 而“复吐下”则导致里气益虚, 阳气益陷, 寒盛于下, 阳被格拒。方用干姜黄芩黄连汤, 以苦寒之黄芩、黄连泄其阳热, 用辛温之干姜开通阴塞, 以人参补中复脾胃之阳, 并可助干姜开阴格而止呕吐, 如此清温并施, 辛苦兼用, 可使寒散热除, 而止吐下。又有《伤寒论》中栀子干姜汤证, 乃上焦实热, 中焦虚寒。上热则出现身热不去, 微烦;中寒则出现腹满腹痛, 食少便溏。方仅栀子、干姜两味, 以苦寒之栀子清上焦之邪热, 以辛热之干姜温中焦之虚寒, 两者合用则寒热并除。虽以上三方皆用清上温下法, 但各有不同。黄连汤证下焦寒邪凝聚比较明显, 下焦寒邪重于上焦热邪, 因而温热之药用的较多;干姜黄芩黄连汤证主治的重点是胃热呕吐, “若食入即吐”是审证用药的依据, 因此该方重用黄芩、黄连清中焦热邪;而栀子干姜汤证, 胸膈余热不重, 中焦阳气受损亦轻, 寒邪热邪程度相当, 在药物的运用上也是寒热并重。因此, 在临床治疗中, 应该仔细审查感邪的程度、轻重的不同, 因症施药。此外还有麻黄升麻汤具有清上温下, 扶正益阴, 发越郁阳的功效。 3 同一种病证,指证应为“不误”,无误下而误下 此类系指寒热错杂之痞证, 代表方为半夏泻心汤。《伤寒论》第149条“伤寒五六日, 呕而发热者, 柴胡证具, 而以他药下之, 柴胡证仍在者, 复与柴胡汤。此虽已下之, 不为逆, 必蒸蒸而振, 却发热汗出不解。若心下满而鞭痛者, 此为痞, 柴胡不中与也, 宜半夏泻心汤。”该条颇有辨证意义, 同一种病证 (柴胡证) , 同一种方法误治 (误下) , 但因体质不同, 可有三种不同的转归。其一, 正气尚强, 不因误下而变。其二, 素有饮邪, 误下后邪气内陷化热与水互结胸脘。第三, 素无有形之邪, 误下后, 外邪由表入里, 表症已解, 入里之邪, 部分化热, 部分寒化, 正气损伤, 脾胃气机升降紊乱, 从而形成寒热错杂, 虚实夹杂, 升降失司的寒热夹杂的痞证。因是证同时并见胃 (肠) 实热与脾虚寒湿, 故其治当清胃泄热, 补脾散寒, 治以半夏泻心汤。方中用芩连苦寒泻无形之邪热, 干姜辛热散中焦阴寒, 寒温病用, 辛开苦降, 调整气机升降, 收寒热双解之功。人参、甘草、大枣三味, 皆甘淡之品, 以健脾益气, 是为甘缓, 是方实开后世辛开苦降甘缓之先河。若在此基础上水气偏盛者, 减干姜用量, 加生姜以宣散水气, 即生姜泻心汤;若气虚明显者, 加重炙甘草用量, 即甘草泻心汤, 三方实“