动静脉内瘘相关肢体疼痛原因与处理.pptx

;血管通路相关疼痛是一种相对常见的并发症，其原因涉及范 围很广。有些患者症状可能很严重，影响透析的顺利完成， 甚至影响患者的生活质量，给患者带来很大痛苦。因此要重 视通路相关疼痛病因的鉴别与处理，以减轻患者痛苦，提高 患者生活质量;1.穿刺部位疼痛 穿刺时疼痛 血管壁因负压抽吸引起的疼痛 2.吻合远端疼痛 吻合分流引起的疼痛：末梢循环不良（窃血综合征） 拇指痛综合症：手指的静脉高压累及拇指，引起拇指肿胀、发绀和 疼痛。属于静脉高压症的一种临床表现。 3.吻合近端疼痛 吻合近心端回流静脉狭窄或闭塞引起的疼痛（静脉高压） 回流静脉压力增高，压迫神经引起的疼痛 由于肱动脉分支分流增加，导致侧支血流减少引起的肌肉疼痛;1.吻合远端疼痛 窃血综合症 拇指疼痛综合症 2.吻合近端疼痛 2-1 静脉高压症（透析时症状加重） 3.其他 内瘘闭塞 内瘘动脉瘤 血清肿 AVF或AVG感染 内瘘手术相关疼痛 感觉神经营养不良引起的疼痛;1）腕管综合征 2）颈椎病 3）肩关节炎 4）透析肩（dialysis shoulder ） 5）外周动静脉血栓形成;;针对透析过程中的疼痛 穿刺疼痛可以给予利多卡因胶贴，改用扣眼穿刺方法，或更换穿刺部位。 对于血管壁因负压抽吸而引起的疼痛可以通过调整针头的位置或降低血流量来处理， 对于末梢循环不良的可以给予改善微循环的药物（如贝前列素钠片等）或治疗窃血综 合征。 对于拇指疼痛综合征需要治疗静脉高压症。 对于静脉高压引起的疼痛应优先治疗静脉高压症。 对于动脉分流侧支血流减少导致的肌肉疼痛，可以改变穿刺部位或降低血流速率，以 减少分流，改善缺血。也可在疼痛区域给予热疗，如果疼痛无法缓解，可考虑更换通 路（如在对侧重建血管通路）。;;通路相关疼痛;临床经验分享;临床经验分享;临床经验分享;临床经验分享;临床经验分享;;定义：称为血液透析通路相关性肢端缺血（hemodialysis access-induced distal ischemia， HAIDI） 更为恰当一些，（SOP定义为透析通路相关缺血综合征），动静脉瘘建立后，动脉血分流入低阻 力的内瘘，导致肢体远端的一系列缺血相关的综合征。文献报道其发生率为3.3%~8.3%，肘部高位 动静脉内瘘较为常见，发生率高达5%~50%，前臂内瘘发生率1%~12%。 临床症状表现：肢体远端发凉、苍白、麻木、疼痛、坏疽 按时间分期： 急性（血管通路建立1天内） 亚急性（≤1个月） 慢性（＞1个月）;危险因素： 长期胰岛素依赖的糖尿病、慢性高血压、动脉粥样硬化、 系统性红斑狼疮、外周动脉闭塞性疾病等 高龄、女性、吸烟、肥胖 近端内瘘（高位瘘） 当内瘘血流量过大（Qa≥1500ml/min），即使动脉系统良 好，也不能提供足够的血液来满足内瘘流量的需要； 尿毒症相关的血管中层钙化(1);病因及发病机制 生理性窃血：内瘘建立后，新的血管通路具有较低的血流阻力，使得动 静脉血管内血流量增加。 内瘘高流量：高流量内瘘血液分流如低阻力的环境，产生吻合口远端低 灌注，导致远端动脉窃血，产生外周缺血 内瘘动脉狭窄性病变：当内瘘建立后，低阻力内瘘产生高血流，狭窄的 近端动脉不能提供足够的血流量，造成内瘘窃取远端或旁路动脉的血流， 使肢端供血不足。 远端动脉病变：血管钙化及糖尿病病史造成远端动脉病变，导致动脉远 端高阻力，扩张受限，使血流更多流向低阻力的内瘘，造成远端血管床 缺血，产生缺血症状;临床症状分级 Ⅰ级:手部苍白、紫绀和/或发凉但无疼痛。 Ⅱ级:透析期间或运动时出现疼痛痉挛、感觉异常、麻木、寒冷。 Ⅱa级:疼痛可以忍受。 Ⅱb级:疼痛难以忍受。 Ⅲ级:患肢静息痛。 Ⅳ级:组织缺失(溃疡、坏死)。 Ⅳa级:如果缺血好转，手部主要功能可能恢复。 Ⅳb级:手或者肢体近心端不可逆坏死，手部主要功能丧失。;临床症状分级;诊断 彩色多普勒超声（动脉评估、流量测定） DSA造影（介入球囊扩张） 光电体积描记法（PPG） 基础指脉压（BDP）＜60mmHg，准确率为92% 指肱指数（DBI）＜0.4，准确率为94% 压闭内瘘后指脉压变化（CDP）＜80nln，准确率为78%;治疗 治疗目标：既保住了动静脉内瘘，又增加了吻合口远端血流量，从而缓解缺血症状 治疗方法 保守治疗：手部保暖，功能锻炼，以及扩 血管药物 经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）:多用于 存在动脉阻塞性病变的患者，解除狭窄后， 肢体末端缺血症状缓解 手术治疗：Ⅱb级以上建议手术，Ⅳb级建 议截肢。既保留血透通路又缓解症状的手 术方式：DRAL：吻合口远心端桡动脉结 扎术,Banding：内瘘缩窄术，RUDI：动脉 流入道远端化,DRIL：远端血管重建并中间 结扎,PAI：动脉流入道近端化等，通过手 术减少动脉分流，增加远端血运，改善缺 血