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病案首页质控制度及质控考核细则
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病案首页质控制度及质控考核细则
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规定,为加强医疗数据统计工作,以便为医院的管理和决策提供依据,经研究决定对病案首页开展质量控制工作,特建
立我院病案首页质控制度如下:
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下(未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行):
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中,对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
手术操作名称填写完整
3.病案室编码员负责疾病编码的质控,对病案首页存在缺陷时,负责与 临床医生沟通,促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者,严格审核病案首页是否填写完整,凡未填写完整的病历,病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查,并将病案首页质控情况反馈给科室,以提高各科医师完整病案首页填写质量,使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。?????
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷,每扣1分值扣 10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
年 月 日
附:住院病案首页质控考核细则
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息(18.5分)
个人信息?(15.5分)?
医疗机构
是
0.5
组织机构代码
是
0.5
医疗付费方式
是
0.5
住院次数
是(多次出入院病案号唯一)
0.5
病案号
是
1
姓名
是
1
性别
是
1
出生日期
是
1
年龄
是(≥1岁)
0.5
月龄
是(<1岁)
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是(出生28天)
0.5
新生儿入院体重
是(出生28天)
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
1
职业类别代码
是
0.5
婚姻状况代码
是
0.5
现住址
是
0.5
电话号码
是
1
现住址邮编
是
0.5
户口地址
是
0.5
户口地址邮编
是
0.5
工作单位及地址
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息?(3分)?
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
诊疗信息(53分)
住院情况?(9.5分)?
入院途径
是
1
治疗类别
是
1
入院日期时间
是
1
入院科别
是
1
入院病房
是
1
转科科别
是(有转科)
0.5
出院日期时间
是
1
出院科别
是
1
出院病房
是
1
实际住院天数
是
1
门急诊诊断?(4分)
门急诊中医诊断名称
是
1
门急诊中医诊断编码
是
1
门急诊西医诊断名称
是
1
门急诊西医诊断编码
是
1
中医诊疗?(7分)?
实施临床路径
是
1
使用医疗机构中药制剂
是
1.5
中医诊疗设备
是
1.5
中医诊疗技术
是
1.5
辨证施护
是
1.5
出院诊断?(14.5分)
西医诊断?(3分)
疾病名称
是
1
疾病编码
是
1
入院病情
是
1
中医诊断?(9分)
中医主病名称
是
2
中医主病编码
是
2
中医主证名称
是
2
中医主证编码
是
2
入院病情
是
1
损伤中毒(1分)
外部原因
是(主要诊断为损伤或中毒)
0.5
疾病编码
0.5
病理诊断(1.5分)
病理诊断名称
是(送病理检查)
0.5
病理诊断编码
0.5
病理号
0.5
手术与操作(5分)
主要手术操作?(5分)
手术/操作代码1
⒈是(有手术操作)
0.5
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0.5
手术/操作日期时间
0.5
手术级别
0.5
手术者签名
0.5
Ⅰ助签名
是(手术操作有助手)
0.5
Ⅱ助签名
0.5
手术切口愈合等级
0.5
麻醉方式
是(手术操作有麻醉)
0.5
麻醉医师签名
0.5
诊疗信息(53分)
其他(7分)
药物过敏(1.5分)
有无药物过敏
是
1
过敏药物
是(有药物过敏)
0.5
尸检
(0.5分)
死亡患
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