乳腺增生症的命名与治疗进展.docx

乳腺增生症的命名与治疗进展 乳房增加的发病率为80%90%，占所有乳房疾病的75%。这是最常见的乳房疾病。本病不仅命名、分类混乱, 治疗方法亦多种多样, 加之受乳痛及可能恶变的困扰, 颇受患者和医生关注。三苯氧胺 (他莫昔芬, TAM) 等抗雌激素制剂已成为其首选治疗用药。现将这方面的治疗进展综述如下。 1 乳腺癌增生症概述 乳腺增生症的命名不下20种。某些命名如小叶增生症和乳腺腺病, 本身就是一种病理学概念, 非活检无法确认, 并不适用于临床。本病实质是腺体生理性增生过度或复旧不全引起的乳腺结构不良, WHO (1968) 曾将其定名为乳腺结构不良症, 但未能被广泛接受, 而称之为乳腺增生症则更贴切, 已被多数医生所习用。本病临床分类亦各执一词。有些分类或临床和病理分类相混淆, 或把病理分类当成临床分类。最新概念认为, 乳腺增生症是乳腺正常发育和退化过程失常 (ANDI) 中的一种良性乳腺病 (BBD) 。其从正常 (轻度乳痛和微小囊肿) 到失常 (中度乳痛和临床囊肿) 再到疾病 (重度乳痛和巨大囊肿) , 有一个逐渐变化的过程。因此, 乳腺增生症可分为生理性的单纯增生, 即乳痛症和病理性的囊性增生症2类, 乳痛症又分为周期性和非周期性乳痛症2个亚型。这种分类法, 既符合其发病规律, 又有利于预测病情发展、选择适当治疗方法和估计治疗效果。本病的恶变问题亦颇有争议。临床资料显示, 本病发病率远高于乳腺癌;发病年龄曲线亦与乳腺癌截然不同;单纯增生的癌变率仅0.1%。因而部分学者认为, 单纯乳腺增生症与乳腺癌无直接因果关系, 即使是纤维囊性增生细胞, 随访20a, 癌变危险性亦没有增加。但前瞻性研究表明, 囊性增生症癌变危险性是一般女性的2~4倍, 随访10a乳腺癌发病率为5%;患病年龄越轻, 以后患癌几率越高;甚至某些微小囊肿亦并非退化过程中的正常现象, 而是从正常转变为癌过程中的一部分。因而认为囊性增生症有一定恶变倾向。然而回顾性和前瞻性研究表明, 非典型性增生 (AHL) 的癌变率较一般女性高5~18倍, 活检后10~15a癌变率20%, 而乳管内乳头状瘤病 (IDP) 的癌变率5%~33%。因此大多数学者认为, AHL和IDP才是真正的可逆性癌前病变, 并已获得共识。 2 乳腺癌增生症pr和水痛症中的化合物2 乳腺增生症主要可能是卵巢功能失调, 孕激素 (P) 分泌低下或雌激素 (E2) 分泌过高所致, E2水平超过正常值 (353 ng/L) 者占98.4%。在无孕激素保护下, 持续增高的E2作用于靶器官乳腺组织, 导致局部组胺、儿茶酚胺、5-羟色胺含量增高, 乳管充血水肿、上皮增生、腺泡肥大, 进而刺激、压迫乳管固有的神经末梢, 形成乳腺结节状态和疼痛。近年来研究发现, 乳腺增生组织中有雌激素受体 (ER) 和孕激素受体 (PR) 过度表达者占59.3%~74.5%, E2只有与其受体结合才具有生物活性, 因而受体过度表达被认为是乳腺增生症又一发病原因之一。但仍有部分患者其E2水平正常或受体表达阴性, 则其发病可能与乳腺组织对正常水平E2过度敏感有关。而乳腺组织的这种高敏感性, 可能是体内必需脂肪酸缺乏所致。必需脂肪酸是细胞膜的主要构成成分, 其缺乏会引起细胞膜上受体与E2亲和力增加, 导致乳痛发生。这一理论为临床使用富含必需脂肪酸成分的药物治疗乳痛症提供了理论依据。又有研究表明, 催乳素、甲基黄嘌呤物与乳腺增生症有一定相关性。在一些乳痛症患者中, 可能存在下丘脑激素调节紊乱, 极可能是多种激素长期共同作用的结果, 是一种激素依赖性疾病。还有学者认为, 乳腺损伤亦是本病致病因素之一。组织细胞受损后可产生前列腺素, 导致毛细血管扩张、管壁通透性增加、渗出增多、痛觉过敏及纤维素增生。本病有不同程度乳房挤压、挫伤史者占26.7%。此外, 本病还可能与环境、应激、饮食、月经初潮、经产和情绪等因素有关, 有明显情绪因素者占20%, 同时伴有情绪性预期乳痛者占9.7%。 3 乳管扩张的诊断价值 乳腺增生症的主要临床表现是乳痛、乳腺结节状态和囊肿, 部分患者合并有乳管扩张和乳头溢液。乳痛多呈慢性复发过程, 绝经前自愈者仅占22%, 其模式有周期性、非周期性和乳房外疼痛3种。囊性增生症有明显乳痛者不足1/2, 多不严重。乳腺结节状态包括颗粒状结节、条索状结节、肿块状物以及局限性或弥漫性腺体增厚等, 可随月经周期性变化而增大、缩小、消失或变硬、变软。乳管扩张是一种老化现象, 是乳腺正常退化过程的一部分, 多见于42~85岁女性。伴乳头溢液者占3.6%~20%, 常为浆液性或浆液血性, 血性溢液少见。 本病乳腺B超检查可见局部腺体呈叶片状, 回声欠均匀、稍低或稍高和“豹纹征”。部分患者可见乳管扩张2mm以上或大小不等的囊肿。99.5%患