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颅内富血管肿瘤的介入治疗 颅内丰富的血管肿瘤包括脑膜瘤、血管母细胞瘤和颈静脉球瘤。由于这些富血管肿瘤的手术治疗往往会导致大出血, 从而使手术变得非常棘手。为了减少术中肿瘤出血, 可以利用神经血管内技术对肿瘤进行术前或术中栓塞。栓塞治疗使肿瘤失血管化 (desvascularization) , 不但可以减少术中出血, 而且减低肿瘤切除难度从而缩短手术时间, 最终减低手术病残率。从上世纪七十年代起, 神经血管内技术伴随着微导管技术和栓塞剂的不断改进而迅速发展。 1 栓塞方法的选择和时间 肿瘤栓塞治疗的目的是为了阻断肿瘤血供, 减少术中出血。栓塞导致的肿瘤缺血会使其软化, 从而方便切除, 并且可以减低肿瘤对周围正常神经组织的压迫。理论上它会使手术更加安全和切除更加完全, 缩短手术时间, 降低可能的复发率。 MRI检查可以发现颅内富血管肿瘤, 而在了解肿瘤血供时, 血管造影和CT (angio-CT) 的同时应用可以提供比单纯的DSA更加精确的血管解剖结构。术前必须了解是否存在颅外-颅内血管吻合、肿瘤和正常组织的共同血供、肿瘤供血动脉直径以及可能的栓塞剂反流等情况。而这些情况可以通过仔细的超选择微导管造影技术检查得到。对于由颈外动脉供血为主的肿瘤, 栓塞效果最为明显。 栓塞方法有通过股动脉途径进行栓塞和直接肿瘤穿刺栓塞。整个栓塞过程可以一次完成, 也可以分步进行。清醒麻醉者可以进行颅神经的刺激试验和颈动脉的球囊闭塞试验。如果使用α-氰基丙烯酸正丁酯 (N-butyl-2-cyanoacrylate, NBCA) , 全身麻醉或者清醒麻醉皆可进行。但是为了避免栓塞过程中病人不配合而可能带来的不良后果, 尽量进行全身麻醉。体感诱发电位 (somarosensory evoked potentials) 和脑电图 (electroencephalography) 监测应列为常规。 术前栓塞治疗的时间目前还存在争议。有人建议在栓塞后1～5天就进行手术切除, 而另外有人认为需要1～2周。栓塞诱导的坏死组织会收缩, 肿瘤会软化, 方便手术切除。与近端阻断相比, 直接释放到肿瘤的微栓子可以引起更大的坏死效果。如果手术延期超过一周时间, 被栓塞的血管有可能会再通和新生血供会形成。Kai等回顾了42例用纤维素多孔微球 (cellulose porous bead) 栓塞治疗的脑膜瘤, 发现栓塞后7～9天的肿瘤软化程度最高。 2 微球微球来源 理想的栓塞剂应该具有永久性, 容易放置, 并且不影响肿瘤的手术切除。目前用于栓塞治疗的永久性或者临时性的栓塞剂包括:①液态组织粘合剂, 如NBCA和硅橡胶等;②微粒 (particulates) , 如硅橡胶微粒 (silastic beads) 、明胶海绵 (gelatin foam) 和聚乙烯醇 (polyvinyl alcohol, PVA) 等;③微球 (microsphere) , 如氧化纤维素和水凝胶微球等;④其他有冷冻硬脑膜、苯妥因 (phenytoin) 、微纤丝胶原 (microfibrillar collagen) 、和纤维蛋白胶 (fibrin glue) 等。另外乙醇和可脱卸弹簧圈也可以用于栓塞。 2.1 表面活性剂pva的使用 PVA是最常用的微粒栓塞剂, 可以用于各种肿瘤, 包括存在高血流量和动静脉分流的肿瘤。根据需要, 它可以制作成各种精确大小的颗粒。大颗粒不能深入到肿瘤组织, 但是可以减少栓塞周围正常组织的危险;而小颗粒和液态型PVA可以进入到肿瘤深部, 但可能会同时进入到正常组织。所以使用较大颗粒的PVA可以减少脑缺血和颅神经麻痹的发生。栓塞时须等增强剂确实在目标血管内才可以释放PVA。如果有回流, 就必须停止操作。 PVA的优点在于它的惰性和非水溶性, 吸收缓慢, 可以膨胀阻断比微导管还粗的血管, 还可以产生明显的炎症反应。虽然它可以存在较长时间, 但并非永久性, 会在几周到数月后发生裂解。同时在内源性溶解酶的作用下, 血栓也会出现早期再通。而且, 它的高摩擦系数常常导致导管堵塞。 2.2 比例混合混合剂 NBCA是一种稳定的、非吸收的液态聚合性栓塞剂, 通常用于动静脉畸形 (AVM) 和动静脉瘘, 较少用于肿瘤栓塞。它与增强剂乙碘油按比例混合 (通常是1∶2.5) 使用, 一旦与离子溶液或者血液接触, 这种混合剂就会立即聚合, 几乎可以同时阻断近端和远端供血血管。但是这样会引起比PVA更大可能的脑缺血和颅神经损伤。在眼科疾病中, 它可以造成眼肌肌炎, 导致眼痛。而且NBCA可能会粘住甚至折断微导管, 尤其是在操作时间过长的时候。但是NBCA比PVA具有更大的永久性, 而且它可以迅速阻断血管, 从而可以用于瘤内直接注射栓塞治疗。 2.3 tgilamin 纤维素多孔微球具有大