知情同意书管理制度模板（3篇）.docVIP

第PAGE2页共NUMPAGES2页 知情同意书管理制度模板 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 诊断。在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等） 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软____损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1.紧咬棉球____小时后，轻轻吐出 ____小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 ____小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-____月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。 知情同意书管理制度模板（二） 感谢您的参与。 您的参与将会是我们更加努力的动力。 您的参与将会推动临终关怀的发展。 您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖。 您的参与将会帮助更多跟您一样需要____的癌症患者家属。 感谢您为我们的科学研究作出贡献。我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意。感谢您。 项目名称：____市晚期癌症患者家属心理状态的调查 指导老师：邹智杰 组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维 知情同意书·知情告知页 亲爱的患者家属： 尊敬的先生/女士： 您好。我们是中南医院宁养院的义工兼____学hope护理学院的____级的学生，我们将邀请您参加____市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。 众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。 科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。 基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您____决定。在您做出参加研究____决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。 感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。 请您保留这份资料。 知情同意书·同意签字页 研究项目名称：____市晚期癌症患者家属心理状态的调查 同意声明： 1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。 ____者签名：日期：____者联系电话： 2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及____者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了____者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。 研究人员签名：日期： 本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通过 生效日期年月日 人类受试者研究评定委员会协议书编号： 签名： 知情同意书管理制度模板（三） 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 诊断。在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。