3d腹腔镜胆囊切除术1例并文献复习.docx

3d腹腔镜胆囊切除术1例并文献复习 传统腹部图像缺乏深度感，难以观察腹部器官的解剖层次，如打开腹部手术。深度感的缺失也影响手术器械前后操作的精确度, 尤其是面对复杂的手术操作, 不仅耗时, 也易导致副损伤。为了克服上述问题, 3D腹腔镜技术应运而生。但目前国内外的临床报道较少, 主要集中在泌尿外科领域, 临床应用经验尚需进一步积累。2013年10月22日, 我科为1例胆囊结石合并腹腔重度粘连的患者成功施行3D腹腔镜胆囊切除术, 现报告如下。 1 数据和方法 1.1 影像学发现—一般资料 患者, 女, 42岁, 因“反复上腹部胀痛6月余”入院。入院后血常规、尿常规、大便常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等未见异常。心电图、胸片、超声心动图、肺功能正常。我院B超示:胆囊结石, 上腹部CT提示:胆囊约8 cm×4 cm×4 cm, 呈慢性炎症改变, 胆囊内见致密影, 符合胆囊结石影像学特征。患者曾于2011年4月19日在外院行全子宫、左侧输卵管、右附件切除、盆腔淋巴结清扫、左侧卵巢移位术。2013年4月18日于我院妇产科行腹腔镜下左侧卵巢切除、盆腔包裹性积液清除、重度盆腔粘连松解术。 1.2 de-3人工胆囊仪 采用德国Stroze公司3D腹腔镜行“三孔法”胆囊切除术。于脐上1.0 cm全层切开腹壁, 置入10 mm Trocar, 剑突下及右锁骨中线肋缘下分别置入10 mm和5 mm Trocar, 气腹阈值13 mm Hg。医生及器械护士佩戴无源偏振眼镜, 立体观察腹腔诸脏器。超声刀离断大网膜与胆囊间粘连, 向右下、右上方提拉胆囊, 显露胆囊前后三角。3D视野下清晰观察胆囊管, 胆囊动脉, 胆总管和肝总管等解剖结构。切开胆囊前后三角浆膜, 显露胆囊管及胆囊动脉, 分别上HEM-O-LOCK夹后离断。超声刀完整剥离胆囊, 胆囊床电凝止血。胆囊自脐部穿刺孔取出, 消除气腹, 撤除手术器械, 缝合各穿刺孔。 2 肝脏下缘和胆囊、肝总管的立体现存 与传统腹腔镜下二维画面比较, 3D腹腔镜下腹部诸脏器出现明显的前后纵深感, 肝脏下缘、胆囊、肝总管等立体显现, 清晰显示胆囊抓钳、电凝钩等器械与胆囊的相对位置, 以及分离后的胆囊管、胆囊动脉和肝总管的三维空间位置。术中顺利切除胆囊, 历时32 min, 患者无不适, 术后48 h出院。术后病理:慢性结石性胆囊炎。 3 d材料在术野空间纵深感方面的应用 腹腔镜技术的发展实现了外科治疗的微创化, 但是对腔镜外科医师来说, 现有腹腔镜下手术没有深度感, 纵深定位不得不依赖术者的经验, 不仅精确度较开腹手术降低, 还可能会带来手术副损伤。为了适应二维图像的下的手术操作, 内镜医生需要经过长期严格的腹腔镜下的操作训练, 而3D腹腔镜的出现可以弥补上述不足。 三维立体成像系统在20世纪90年代开始被用于微创外科辅助治疗。但由于早期的3D腹腔镜医生需佩戴头套式显示器, 分辨率低, 发生位移时图像质量差、限制了其临床应用。新一代的3D腹腔镜系统的基础原理是利用人眼的仿生学原理, 采用无源偏振眼镜, 外科医师双眼分别接收左右镜片系统内的横偏和纵偏画面, 获得手术野的空间纵深感, 产生3D视觉效果, 同时, 最新3D腹腔镜支持1080 P全高清视频, 让3D视觉效果更加真实。 国外学者为了评价3D腹腔镜相比传统腹腔镜的效果, 进行了大量的试验研究。Smith等模拟腔镜外科手术中的四项基本操作, 包括:抓握、切纸、穿刺针戴帽、缝合等, 对每次操作时间、出现的错误次数进行统计, 结论支持3D腹腔镜系统能显著提高初学者的微创学习能力。Qj等选取了34名医师 (包括18名无内镜经验医师和16名具有丰富经验的医师) 做模拟实验, 比较在2D和3D下完成开放、腹腔镜和机器人腹腔镜操作的差异, 结果显示3D腹腔镜下可显著降低操作难度和时间, 认为对于复杂的操作, 使用3D操作能提高手术效率。Kong等也通过类似的对比试验, 得出3D腹腔镜系统能提高微创学习能力, 缩短操作时间的结论。目前, 国内外3D腹腔镜临床应用的报道多集中在泌尿外科领域。Janetschek等介绍了3D腹腔镜在泌尿外科的应用的经验。国内李汉忠等应用3D技术成功完成62例泌尿外科腹腔镜手术, 认为3D技术可降低手术难度, 手术解剖更精确, 缝合操作相对容易, 手术时间缩短。 在传统二维腹腔镜图像中, 腹腔镜医师已经熟悉了上下和左右的距离感。笔者在操作3D腹腔镜胆囊切除术过程中, 发现与2D腹腔镜相比, 3D腹腔镜术野最大的变化是纵深感的出现。3D图像呈现的纵深感使得腹腔脏器的解剖立体化, 胆囊三角区的胆囊管、胆囊动脉、肝总管等三管结构更加清晰, 周围脏器肝脏、胆总管, 肝动脉等层次分明而真实, 在切割, 分离胆囊三角解剖中定位更准确。相比传统的二维图像腹腔镜