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急性冠脉综合征危险分层及介入治疗 进展及争议方 唯 一
单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP动脉粥样硬化的进展进程斑块不稳定和血栓形成氧化内皮功能受损炎症
不稳定性心绞痛心肌梗死猝死稳定性 (劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块裂开血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄斑块的进展和转归
急性冠脉综合征(ACS)的分类ST段抬高ACS(STEMI)非ST段抬高ACS不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)
危险分层方法TIMI危险积分GRACE猜测积分ESC推举积分
TIMI积分(每项1分)年龄65岁存在3项以上冠心病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史)既往冠心病史7天内已服阿司匹林24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化心肌标志物上升(CK-MB、TnT或TnI)
TIMI积分标准低危:0-2分中危:3-4分高危:5-7分
GRACE危险评分系统
GRACE评分标准低危:0-133分中危:133-200分高危:200分
ESC指南有关ACS分类极高危高危非高危
极高危(符合1项或多项)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟,濒临心肌梗死表现心肌标志物显著上升和/或心电图ST段显著压低≥2mm持续不恢复或范围扩大有明显的血液动力学变化,有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现严重的恶性心律失常:室速、室颤
高危(符合1项或多项)心肌标志物上升心电图ST段压低<2mm经强化抗缺血治疗24小时内仍有胸痛反复发作有心肌梗死病史
高危(符合1项或多项)PCI术后或CABG术后LVEF <40%造影显示冠状动脉严重狭窄病变糖尿病肾功能不全(GFR <60ml/min)
非高危无反复发作胸痛无心功能不全表现无明确心肌缺血的心电图转变无肌钙蛋白上升
目前共识TIMI评分相对比较简便,但对患者远期预后的猜测较差GRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物上升及心脏骤停等,并进行细分,相对较简洁,但是牢靠性较好
目前共识由ESC指南推举首选、ACC/AHA指南推举使用的GRACE评分,经多项大型临床试验验证,是较为牢靠的危险分层工具,应该广泛采纳。我国指南建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。
2010年ACC/AHA推举策略对高危患者实行早期有创治疗,对非高危人群实行早期保守治疗或有创治疗,对病情较稳定者可实行择期有创治疗。现有的一些短期(≤1年)转归讨论显示,常规早期有创治疗可使患者净获益,但对长期转归的影响尚存争议,尤其是对低危患者 是否乐观性早期介入治疗。
STEMI-PCI的几个问题急诊PCI流程优化管理: 区域和院内支架选择: DES vs BMS血栓抽吸: Yes or No远端保护: Yes or No抗栓药物: 取舍之道
急诊PCI流程优化管理 - 区域Time is myocardium, time is life!对患者宣教,对急诊医生连续教育!TRANSFER-AMI, CARESS-AMI: 转运优于保守!
急诊PCI流程优化管理 - 区域政府行政部门统领,行业协调,跨部门联动 区域绿色通道的通畅运行对STEMI的救治甚为重要,在某种程度上,超过了某项技术或某种药物的进步!区域性胸痛中心!---信息、诊断、交通、急救方按第一时间实施
急诊PCI流程优化管理 - 院内胸痛诊治团队各种相关检查准时到位,第一时间确诊D to B 每延误30分钟,死亡率上升7.5%急诊-导管室流程管理(急诊-心内科-导管室协调)PCI团队(如何启动并飞快到位)
DES vs BMS – 最新证据PASSION讨论5年随访结果:一级复合终点发生率没有统计学差异支架血栓发生率没有差异5年结果与其1年、2年结果全都ACC 2010
DES vs BMS –ACC/AHA指南2009HORIZONS-AMIMassachusetts注册讨论急诊PCI,DES作为BMS的替代方案是合理的与BMS相比,DES未增加支架内血栓风险和心血管大事5年随访两组终点大事相像但医疗经济效价比,BMS较高Ⅰ Ⅱa Ⅱb ⅢB
DES vs BMS –--- 个人阅历急诊PCI,BMS并未完全被替代,更没有被淘汰:迄今为止没有证据表明DES优于BMSBMS的应用率50%应该是合理的:既往裸支架on-label应用再狭窄仅30%,off-label应用30-50%
血栓抽吸: Yes or No – 最新证据血栓抽吸: Yes支架植入前进行血栓抽吸,可改善灌注,削减MACE抽吸技术和装置不同,结局不同?---自动不及手动ACC
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