儿童入托入学查验预防接种证登记表.docxVIP

儿童 由本 儿童 由本 预防接种门诊负责国家免疫规 划疫苗的预防接种（原木预防 接种门诊建卡、新转卡），今年 将进入（托 儿所、幼儿园、学校），本预防 接种门诊特出具该儿童既往预 防接种情况查验证明，预防接 种卡编号：, 疫苗预防接种情况查验证明编 号：O XX儿童疫苗预防接种情况查验证明编号? 儿童姓名： 性别：①男 ②女 出生日期： 年 月一 日，现居住于 区（县）街道（乡、 镇）居委会（行政村）门牌号（自然村）， 今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。 该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接 种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否 需要补种（补证）：①是 ②否，如需要补种（补证），具体补种（补 证）情况见补种（补证）通知单。 单位签章： 日期： 年儿童入托入学查验预防接种证登记表 （各托幼机构、学校使用） 郎溪益华双语学校（学校、托幼机构）年级 班 编号 儿童姓名 IE du 性另 出生日期 预防接 种证 侑无） 卡介 苗（打 V） 脊灰疫苗 （打J） 百白破疫苗 （打J） 白破 疫苗 /打八 麻疹 疫苗 /+T 1\ 乙肝疫苗 （打J） 流脑疫苗 （打J） 乙脑 疫苗 /1T 八 是否 需要 如釉 是否 需要 基础免疫 加强 基础免疫 加强 加 强 初 种 1/复种 基础免疫 基础 加强 初 种 ▼） 加 强 是 否 是 否 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 填表单位（盖章） 填表人 填表日期 年 月 日 备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“ V ” 郎溪县儿童入托入学预防接种补种（补证）通知单 编号: （第一联接种单位存根） 一、儿童情况：姓名 性别（男，女） 出生日期：20_年_月一 日 二、家庭地址： 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路）_号 室。 三、是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表） 疫苗名称及针次 预约补种时间 疫苗名称及针次 预约补种时间 乙肝疫苗一 卡介苗 脊灰疫苗一 麻疹疫苗 百白破疫苗 乙脑疫苗 白破疫苗 流脑疫苗 四、是否需要补证情况：1、是 2、否， 如需要补证：补证或者预约补证日期： 0 填写单位 填写入 填写日期20 年 _月一日 注意事项：1、儿童家长或者监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或者补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健 康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或者监护人子细阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后，及时将补种（补证）反馈 单交给托 幼机构或者学校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿（证），需补建。 XX 市儿童入托入学预防接种补种（补证）通知单 编号: （第二联交给儿童家长或者监护人使用） 一、儿童情况：姓名 性另I」（男，女）出生 日期20—年一月一日 家庭地址： 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路）_号 室。 是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表） 疫苗名称及针次 预约补种时间 疫苗名称及针次 预约补种时间 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗_ 麻疹疫苗_ 百白破疫苗 乙脑疫苗 白破疫苗 流脑疫苗 四、是否需要补证情况：1、是 2、否， 如需要补证：补证或者预防补证日期：o 填写单位 填写入 填写日期2Q_年一月一日 注意事项：1、接到该通知后，儿童家长或者监护人一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或者补建预防接种证。2、接种前，一定要将儿童的健 康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。3、接种前，请儿童家长或者监护人子细阅读《疫苗使用说明书》。4、接种后，及时将补种（补证）反馈 单交给托 幼机盲或者学校审核。5、接种单位在接种前，做好告知工作。6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿（证），需补建。 XX 市儿童入托入学预防接种补种（补证）通知单 编号： （第三联交给托幼机构、学校使用） 一、儿童情况：姓名 性别（男，女） 出生日期20—年一月― n 二、家庭地址: 县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路）一号 室。 三、是否需要补种疫苗情况：1、是 2、否（如需补种填写下表） 疫苗名称及针次 预约补种时间 疫苗名称及针次 预约补种时间 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 麻疹疫苗 百