查房标准化模板.pptxVIP

查房标准化模板;查房标准化;1;目击者;健康资料的类型 ;问 诊 内 容 一般资料;家庭图谱 ;杨先生， 47岁，初中学历，曾在矿山上班15年，父母离世，家中独子，結婚22年，育有2女，曾身体健壮，无疾病及住院史。目前伤后住院中，主要照顾者为妻子，家庭图谱见图1。; 2017年5月3日以“骨盆骨折术后〞为诊断就诊我康复科，接受系统康复治疗。 ;综合治疗;2;评价治疗和护理的效果。;评估是护理程序的 第一步;功能性健康形态评估内容;健康感知与健康处理形态;健康感知与健康处理形态 ;例：健康感知与健康处理形态 ;营养与代谢型态;营养与代谢型态;营养与代谢型态;营养与代谢型态;营养与代谢型态;护理评估—2、营养代谢形态 ;伤口床： 1.伤口部位：骶尾部 2.伤口尺寸: 2.5*1.5cm 3.组织类型： 黑色坏死15%， 白色腐肉25% 。 4.感染征象： 局部：水肿、 全身：无 5.渗出液： 程度：较少 类型：浑浊 气味：无 6.疼痛NRS评分：0分;排泄型态;排泄型态;患者伤前大小便顺畅，有憋尿习惯，少有便秘情况。;活动与运动型态;活动与运动型态;活动与运动型态; 患者住院前，爱好散步，很少从事家务劳动，主要以休息为主 。 患者入院后在床上由家属协助自行翻身，在医护人员指导下定时协助翻身按摩，行深呼吸，有效咳嗽及扩胸锻炼，双下肢主被动肌肉收缩，被动按摩及足趾伸屈活动锻炼。 8-27患者在医务人员协助下在床边站立5分钟，无头痛头晕不适，逐渐床边行走。现患者每日在专人陪护下，使用助行器在病房内行走两次，每次30分钟。 ;护理评估—4、活动与运动形态 ;睡眠休息型态;例—5、休息与睡眠形态 ;认知与感受形态;认知与感受形态;例—6、认知与感受形态 ;自我感知与自我认知型态;自我感知与自我认知型态;例—7、自我感知与自我认知型态;角色与人际关系形态 ; 患者为人夫，为人父，两个女儿，患者与妻子因工作原因分居15年。有岳父岳母，不一起生活。8月2日患者兩個小孩到医院看望，陪同患者1个月，互动气氛良好。 ;性与生殖形态; S1-1 患者平日身体健康，已育幼两个女儿，没有再要孩子的打算。 O1-1 伤后提睾反射消失。 ;压力因素???耐受形态; S1-1 4月20日患者情绪低落，自述：“不想接受现实，以后怎么生活〞，并出现轻生念头。 S1-2 患者为家庭支持者与生活来源，现状况使得家中经济压力增大，虽然受伤住院期间医药费为赔偿款，但患者担忧以后回家该如何生活，生活来源怎么办。 ;价值与信念形态 ;3;护理诊断原则;皮肤完整性受损;躯体移动障碍;4;护理措施及评价;1、皮肤完整性受损 ;5.4-6.10 患者伤口愈合情况较好，其他处皮肤无再次破溃出现 ，现伤口面积：2*1.3cm，伤口床红色，湿润，伤口周围皮肤正常，处于愈合阶段。患者已能正确完成皮肤自我管理。;2、便秘;护理评价;3、自理缺陷;护理评价;4、睡眠形态紊乱;护理评价;5、躯体移动障碍;护理评价;6、潜在危险性—感染;潜在危险性感染护理措施;1. 5.27 尿常规：0/ul。 2. 5.10 尿液颜色清，沉渣无。 3. 膀胱管理过程中无上尿路损害，膀胱容量及收缩功能趋于正常。 4. 8.5 患者可自行间歇导尿。;7、潜在危险性—下肢深静脉血栓;1.饮食：进食低脂富含纤维素食物，以保持大便通畅，尽量防止因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。 ;潜在危险—下肢静脉血栓护理评价;8、焦虑;护理评价;5;小结 ;小结