CAP和HAP的诊治思路.pptVIP

CAP和HAP的诊治思路;三、按发病场所和宿主状态分类; 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）;社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP);病原学;临床表现;实验室和辅助检查;诊 断;临床诊断;门诊患者不常规检查 经验治疗无效或怀疑常规抗菌治疗不能覆盖的病原体（如结核） 住院患者应行痰培养、涂片及血培养 纤维支气管镜：经验治疗无效、免疫低下、怀疑特殊感染、无法获得痰标本等 重症患者：做军团菌相关检查 ;CAP病情严重程度的评价 ;具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗 ;3.体征异常： ①呼吸频率30次/min； ②脉搏≥120次/min； ③血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； ④体温≥40℃或35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 ;4.实验室和影像学异常： ①WBC20×109/L，或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L； ②呼吸空气时PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，或PaCO250 mm Hg； ③血肌酐(Scr)106 μmol/L或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L； ④Hb90 g/L或红细胞压积(HCT)30%； ⑤血浆白蛋白25 g/L； ⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 ;重症肺炎 (1)主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 (2)次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症(BUN≥20mg/dl)；⑥血细胞减少(WBC＜4.0×109/L)；⑦血小板减少(血小板＜10.0×109/L)；⑧低体温(T＜36℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。----需密切观察，积极救治;CAP的初始经验性抗菌治疗建议 ;CAP初始治疗后评价和处理 ;初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价 （1）有效治疗反应首先表现为体温下降??呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。 （2）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。 （3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。 ;初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理： (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。 (2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。 (4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。 ;医院获得性肺炎诊断和治疗;医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP); 全体标本 呼吸道常见病原菌;HAP以革兰阴性杆菌为主;葡萄球菌属 金黄葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌属 化脓链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌;HAP主要革兰阴性杆菌;HAP的病原体分布; 流行病学高发病率：发病率 0.5-5.0% ICU内 7%-49% 我国医院感染顺位的首位，发达国家2-4位高病死率：24.08%或更高高医疗费支出：我国HAP抗菌药物费用每例近1万元 美国平均住院时间延长9.2天 医疗费支出20亿美元/年;HAP的发病机制;诊 断;HAP临床诊断依据; 血清细菌感染标志物-前降钙素;1.轻、中症：一般状态较好，早发性疾病 (入院≤5天、机械通气 ≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 2.重症: (1)意识障碍; (2)呼吸频率30次/min;