CRRT在危重病抢救中的应用.pptVIP

CRRT在危重病抢救中的应用;内容;血液净化历史与开展;1977年，Krame等在德国首次将连续性动—静脉血液滤过〔CAVH〕应用于临床，克服了IHD的“非生理性〞治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术的诞生。 ;1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕。CRRT的定义是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾脏功能。 ;近年来，CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，扩展到各种临床上常见的危重病例的急救，已走出肾脏替代治疗的局限性。由于CRRT似乎不能概括此项技术的实际内容，有学者认为应更名为“CBP〞更符合临床实际内容。 ;CRRT是指所有连续、缓慢去除水分和溶质的治疗方式的总称。包括缓慢连续超滤〔SCUF〕、连续静－静脉血液滤过〔CVVH〕、连续静－静脉血液透析滤过〔CVVHDF〕、连续静－静脉血液透析〔CVVHD〕等技术。 ;CRRT技术;CRRT模式;CRRT去除方式 ;CRRT的特点：;〔二〕纠正酸碱紊乱：危重病人的酸碱紊乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解代谢状态，应用CBP治疗时，防止严重酸碱状态大幅度波动。在严重代谢性酸中毒，24h不宜将PH值纠正至7.25以上，否则会有严重不良后果。 ;〔三〕溶质去除率高：CBP治疗能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低。而IHD存在峰值、谷值，且尿毒素平均浓度较高。;〔四〕营养支持：由于CBP需要给患者补充大量液体，因此可以充分输入营养物质。在严重分解代谢患者每天往往要输入5000ml全静脉营养液，才能到达热量与氮的正平衡，这只有在应用CBP时才能实现。 ;营养治疗是影响ARF患者预后的重要因素之一，但由于少尿，输液量受限，限制了营养液的补充。过去对ARF时营养的需要量估计过高，提出“高能营养〞是用词不当，因为摄入过多的热量会导致肝脂肪变，刺激激素过多释放，体温升高，呼吸功能不全和呼吸机依赖，动物实验说明，高能营养反而会增加死亡率。 ;〔五〕去除炎症介质：近年来，研究证实CBP可以去除炎症介质〔IL-1、IL-6、IL-8、TNF-d、PAF等〕，这给治疗MODS带来了新观念。其主要机理是通过对流与吸附去除溶质?? ;CRRT适应证 ;CRRT适应症;CRRT在非肾脏疾病中的应用;感染〔细菌、病毒、真菌等〕→起动因子〔内毒素、外毒素等〕→初级炎症介质〔TNF、IL-1、C5a等〕→体液和细胞内链反响→二级炎症反响〔细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附因子、活化的氧化自由基等〕→休克→MODS CRRT可通过体外循环对流及吸附作用去除炎症介质，能改善败血症SIRS的反响过程及预后。 ;〔二〕急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕：ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，为临床常见和死亡率较高的危重病。病死率至今高达50%以上，并发脓毒血症者为70%，并发吸入性肺炎者高达90%。ARDS的治疗，强调尽早应用呼吸机、重症监护，积极寻找有效的药物和新疗法。 现已证实，CRRT可以去除炎症介质，改善ARDS的预后和存活率。;〔三〕多器官功能障碍综合症〔MODS〕：MODS是严重创伤感染后，同时或序贯出现的两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征，MODS两个器官衰竭死亡率为50-60%，四个或四个以上器官功能衰竭者死亡率几乎100%。 ;CRRT 防治MODS主要作用机制：1、有效去除循环中的炎症介质，去除血液中的内 毒素；2、通过去除肺间质水肿，改善微循环和实质C摄氧能力，从而改善了组织的氧利用，降低ARDS的死亡率；3、持续、稳定调控氮质血症和水电介质及酸碱平衡； 4、为营养及代谢支持创造条件。;〔四〕挤压综合征：挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干受到外界重物挤压或固定体位自体压迫1小时以上而造成的肌肉组织创伤，缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肌红蛋白变成不可溶的血红蛋白沉淀于肾小管内，从而加速ARF的开展，甚至并发休克危及生命。二次大战时，该病死亡率高达90-100%；1976年唐山地震死亡率20-40%，近年来由于血液净化技术的临床应用，ARF的死亡率由50%降至10%，死因主要是化脓性感染。 ;挤压综合征属高分解代谢，应该早期充分透析，纠正电介质，酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液，积极处理原发病，去除坏死组织，纠正高钾血症。值得一提的是，血液滤过比其他血液净化方式能更有效地去除肌红蛋白。 ;〔五〕乳酸酸中毒：乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。休克是组织氧供与需求之间的失衡，组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多，葡萄糖代谢生成丙酮