燃气设施改动许可申请书.docx

附件4： 燃气设备变动许可申请书 申请公司名称（公章） 填写须知 一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、署名笔填写，字迹 要正直清楚。 三、项目填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用阳历。 五、名称、地点一律使用全称。 六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。 七、申请人应该如实填写，并对所填内容的真切性负责。 公司基本情况 公司名称 燃气经营 许可证号 工商注册号 法定代表人 身份证号 或公司负责人 联系办公 联系人姓名 电话 手机 电子邮箱传真 □压缩天然气加气母站 □管道天然气（气源站种类：□城市天然气管网/□压缩天然气储配站/□压缩天然气瓶组供给站/□液化天然气气化站/□液化天然气瓶 供给形式组气化站/□液化石油气气化站和混气站/□液化石油气瓶组气化站）□液化石油气灌装站□液化石油气储配站□瓶装液化石油气供给 站 □其他 用户种类用户数量（个）年用气量（立方米） 居民 商业 工业 供给规模采暖 制冷 车用 其他 共计 设备变动情况说明 设备改 □实施规划□落实安全隐患除去举措□其他 动依据 设备改 动方式  □拆掉 □迁移  □增扩建 □其他 设备变动 内容（详细 说明变动 地点和作 业内容） 变动的期 限和起止 时间 停气采取 的供给保 障举措 有关部门对许可申请的建议 区县市政市容委建议： 区县市政市 容委根据本 区县燃气发 展规划对申 请人填报事 项的建议 主管委领导署名： （公章） 燃气设备变动安全责任许诺书 本申请人许诺： 一、取得燃气设备变动许可后，严格按照申报内容实施设备变动作业，依法办理竣工查收、质量监察、消防查收等各项手续。 二、在变动作业竣工查收后，将有关档案报燃气管理部门备查。三、设备变动期间，保证燃气正常稳定供给，保证变动作业切合 法律法例、标准规范的规定。 负责人署名：年月日（加盖单位公章）