CRRT患者抗生素使用(8-27)综述.pptVIP

CRRT时抗生素的使用;一.概述;1.患者因素 2.药物因素 3.机械因素;〔1〕患者因素;肌酐去除率 肌酐的生成量与体重或体外表积成正比, 随年年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体外表积及性别因素的公式应较准确。 肌酐去除率的计算标准法是： Ccr〔ml/min〕=〔U×V〕/〔Scr×1440〕， U是尿中肌酐浓度〔mg/dl〕, Scr是血清肌酐浓度〔mg/dl〕，V是24小时尿量〔ml〕。;肌酐去除率估算公式： ⑴Cockcroft公式〔体重公式〕： 非肥胖患者： Ccr = 〔140-年龄〕×体重〔kg〕 /72×Scr〔mg/dl〕 或Ccr = 〔140-年龄〕×体重〔kg〕/ 0.818×Scr〔umol/L〕 女性×0.85 此处体重为实际体重 ;肥胖患者 当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式〔瘦体重公式〕： Ccr〔男〕=［〔137-年龄〕×〔0.285×体重〔kg〕+12.1×身高2〔m〕〕］/51×Scr〔mg/dl〕 Ccr〔??〕=［〔146-年龄〕×〔0.287×体重〔kg〕+9.74×身高2〔m〕〕］/60×Scr〔mg/dl〕 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl ;Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr〔男〕=109.8/血肌酐－1.8 Ccr〔女〕=77.65/血肌酐＋2.2 注：血肌酐单位：mg/dl ;肾功能损伤的分级 成人 80～120ml／min ⑴肌酐去除率低于参考值的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退。 ⑵肌酐去除率50～90 ml/min，为肾功能轻微损害。 ⑶肌酐去除率10～50 ml/min, 为中度损害。 ⑷肌酐去除率低于10ml/min以下，为重度损害。 ;肝脏是AK I患者重要的补充排泄途径。 以美罗培南为例, 当肌酐去除率 30mL??m in- 1时, 肝脏去除增加20% , 总去除率 50% 。但当危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化时, 非肾脏排泄受到影响;〔2〕抗生素因素;药动学/药效学;表观分布容积 Vd〔apparent volume of distribution〕 是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。 Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度 例如，外来化合物在人体内分布只限于血浆、细胞外液或全身的水分中，则相应的Vd分别约为0.04、0.17和0.58L/kg ，如脂溶性外来化合物主要分布在富含脂肪的组织和器官中，则Vd可大于1000mL/kg。 ;Vd 是决定初始剂量的主要PK 参数。 Vd小, 药物排泄快,体内存留时间短; Vd大, 药物排泄慢, 存留时间长,不易被CRRT去除。 Vd大的脂溶性药物广泛分布在组织内, 即使CRRT 对其去除率为100% , 也只去除了体内总药量的很小一局部;抗菌药物分为水溶性或脂溶性两类。 水溶性抗菌药物包括??内酰胺类、糖肽类、氨基糖苷类, 主要分布在血浆和细胞外间隙, Vd小, 通常通过肾脏途径原形排泄。 脂溶性抗菌药物包括大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、利福平、利奈唑胺等, 广泛地分布在细胞内, Vd大, 被去除前通过多种途径代谢;去除率 clearance 〔CL〕 单位时间内该物质从尿液中排出的总量〔Ux×V，Ux是尿液中x物质浓度，v是尿液体积〕与该物质当时在血浆中浓度〔Px〕的商，用CL表示。又称血浆去除率。 药物的去除率是指在单位时间内机体能将多少容积体液中的药物去除，其单位为L/h或按体重L/〔kg·h〕。 ;进行CRRT患者CLtot包括CRRT 的去除〔 CLCRRT 〕 和非CRRT的去除〔 CLnon- CRRT, 剩余肾去除和肝脏途径去除〕 ;CLCRRT主要对水溶性药物产生影响, 对脂溶性药物, 因其可以通过非肾脏途径代谢去除, 影响相对较小。;这一原则也有例外, 如头孢曲松, 虽为水溶性, 但主要通过胆系排泄, CRRT 对其影响很小, 再如左氧氟沙星和环丙沙星同为脂溶性,Vd 1. 5 L?? kg- 1, 但其肾排泄率 70%, CRRT 可到达正常肾脏的去除效率;总的来说, Vd 1 L?? kg- 1和PB 80% 的药物很少被CRRT去除;药物剂量计算的基本原则是: Vd决定初始或负荷剂量, 总去除率〔 CL tot〕 决定给药间隔。;血浆蛋白结合率： 药物与血浆蛋白结合的程度，即血液中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。 　 药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT去除。 因为只有游离的药物会被去除体外, 所以PB高的药物去除率低, 低白蛋白血症的