急性缺血性脑卒中的诊治2018课件下载.pptx

院前处理 ? 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。;院前处理 ? 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。;院前及急诊室诊断处理 ?一、诊断：什么病？ 二、处理：向哪个科室送？;院前及急诊室诊断处理 ?一、诊断：什么病？ 二、处理：向哪个科室送？;接诊病人后，首先进行简短的问诊及体格检查。 ?包括发病时间，生命体征及 心肺腹部情况，四肢情况。包括（A,B,C ，必要时建立静脉通路，检查血糖。;? 检查病人时候，首先让病人 ? “笑一笑”观察病人面部情况F； ? “动一动”观察肢体情况A； ? “说一说”观察言语情况S； ? 识别脑卒中后，在短时间内进行转运T。 ? 也就是平时说的FAST;?另一种识别方法： ?六个“突然”;病人突然出现七个 “突然”症状时应考虑脑卒中的可能 ：;一： 突然出现头疼;突然出现持续剧烈的头疼;首先考虑缺血性脑卒中；虽然还有蛛网膜下腔出血，可逆性脑血管收缩综合征，颈动脉夹层，垂体卒中，高血压脑病，脑肿瘤，脑炎，脑出血，脑静脉血栓形成。;二： 突然出现头晕;突然出现持续的天旋地转，走路不稳;颞叶，顶叶，岛叶，小脑及脑干梗死都能出现持续眩晕;首先考虑缺血性脑卒中，如果不是，再考虑 良性位置性眩晕，前庭神经原炎，梅尼埃病，迷路炎，脑炎，脑肿瘤。;三： 患者突然出现黒蒙;病人出现黒蒙，可以是前循环颈内动脉分支眼支缺血，闭塞；也可以是后循环大脑后动脉狭窄，闭塞出现皮质盲。;四： 患者突然出现言语不利，吐字不清。;五： 患者突然出现一侧肢体无力;六： 患者突然出现一侧肢体麻木;七：昏迷;首先考虑 1：大面积脑梗死； 2：基地动脉尖综合征； 3：无动缄默症：脑干上部梗死； 4：闭锁综合征：脑桥基底 部双侧梗死；;如果不是缺血性脑卒中，再考虑： 脑出血，癫痫，阿斯综合征，肝性脑病，肺性脑病 ，低血压，低血糖，药物中毒，尿毒症;?同时进行简要处理。 ?观察的内容包括： ?T P R BP 神智血糖;? 也可以观察 ? A：气道air； ? B：呼吸breathing； ? C：循环circulation； ? BP：blood pressure ? BS：blood sugar;通过检查，发现;? 转运过程中，要注意： ? 1：镇静；给予镇静药物后，影响NIHSS； ? 2：降压；降压后，减少脑部供血； ? 3：输糖：葡萄糖升高，局部缺血，组织进行无氧酵解，出生乳酸，直接损害脑神经 ；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亚硝酸生成增加，破坏血脑屏障，加重脑水肿 ；葡萄糖升高，刺激产生兴奋性氨基酸，损害脑神经。;? 4：输液速度快：加重脑水肿 ； ? 5：输液量大：加重脑水肿； ? 6：低氧血症；及时吸氧； ? 7：没有家属陪护；不能及时 补充病情。;到急诊室后;2018指南要求;指南指出：;病理分期;紧急处理;指南意见;急性期诊断与治疗;卒中中心医师职責;NIHSS评分 美国国立卫生院脑卒中量表;检查内容;? CT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选 ? MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选 ? CTP:30分钟内就能发现异常。 ? DWI :在症状出现数分钟-105分钟内就可发现缺血灶。可早期确定大小、部位;? 怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查 ? DSA:当前血管病变检查的金标准 ? CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息 ? TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子 ? 颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变 （狭窄，斑块）;所有患者都应做的检查：;? 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。;常用分型;分水岭梗死;大脑中动脉梗死;? 在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。;各型脑梗死的治疗;? 分水岭梗死：病因治疗, 1.全身性 疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。 ? 心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发 病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。;指南指出：;? 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 ? 低血压增加预后不良的可能性 ? 低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹层，低血容量，失血，心输出量减少，继发心脏缺血或心律失常;三、特异性治疗 （一）改善脑血循环;静脉溶栓分三种情况：;同时，病人不能有：;? 梗死 ? 出血 ? 肿瘤 ? 血小板 ? 凝血四项 ? 高血压 ? 低血糖;?相对禁忌症： ?轻型卒中； ?妊娠； ?癫痫发作后神经损害;3-4.5小时静脉溶栓适应症;6小时内静脉溶栓适应