不稳定性心绞痛诊断与治疗建议.ppt

不稳定性心绞痛诊断与治疗建议 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军2诊 断根据临床症状和心电图的改变可作出诊断但应注意以下几点： （1）??? 应结合心绞痛发作的特点、发作时心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊断的准确性 （2）??? 心绞痛发作时心电图的ST段和T波的动态改变最具诊断价值 （3）??? UA急性期应避免进行任何形式的负荷试验 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军3不稳定心绞痛的危险度分层心绞痛类型发作时ST 幅度持续时间CTnT（I）低危组 初发、恶化劳力型，无静息痛发作 ≤1mm 〈20分钟 正常中危组 A、1月内有静息心绞痛发作，但48小时内无发作B、梗死后心绞痛 〉1mm 〈20分钟正常或轻度升高高危组 A、48小时内有静息心绞痛发作B、梗死后心绞痛 〉1mm 〉20分钟 升高 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军4注意：陈旧性心肌梗塞患者，其危险分层上调一层若心绞痛由非梗塞区缺血所致，应视为高危组左室射学分数（LVEF）〈40%时归入高危组心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压，归入高危组 横向指标不一致时，按危险度高的指标归类 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军5不稳定心绞痛的非创伤性检查目的：判断患者病情和预后方法：活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等选择：（1）低危组患者在病情稳定1周以上可考虑运动试验（2）中危和高危组患者在病情稳定1周以上可考虑症状限制运动试验 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军6冠脉造影检查 对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和指导治疗 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军7不稳定心绞痛的预后影响因素1 心室功能：最强的独立危险因素2 冠脉病变部位和范围：左主干病变危险性最高，其次为三支病变或前降支病变3 年龄4 合并其他的器质性疾病 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军8 药物治疗 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军9一般内科治疗UA急性期卧床1-3天、吸氧、持续心电监护、充分的镇静和镇痛 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军10抗血小板治疗首选阿司匹林，应选择水溶性阿司匹林300mg嚼服，后使用剂量在150-300mg/d之间， 3天后改为小剂量50-150mg/d维持如阿司匹林过敏或有禁忌则改为噻氯匹定或氯吡格雷，副作用主要是中性粒细胞及血小板减少 。噻氯匹定用法为250mg，每日2次，1-2周后使用250 mg/天维持。氯吡格雷与噻氯匹定相似，但口服起效快，副作用更少，以75mg/天维持治疗。 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军11抗凝治疗对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗，基于已有的临床试验的结果，目前建议可使用低分子肝素替代普通肝素使用。肝素——肝素5000单位静脉注射，继以1000U/小时滴注2-5天，调整剂量保持aPTT延长在对照的1.5-2倍，后改为7500单位皮下注射每12小时一次，使用1-2天。低分子肝素——现有的证据一定依诺肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件上优于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军12硝酸甘油治疗发作时应含化硝酸甘油0.5mg，3-5分钟后可重复。硝酸甘油静滴疗程应在24-48小时以内。硝酸甘油从低剂量起，即5ug/分钟，以后每5-10分钟增加5ug/分钟，渐加量至有效剂量（症状控制，正常血压者血压下降10mmHg或高血压者下降30mmHg）或最大剂量100 ug/分钟 。一般维持剂量为10-30 ug/分钟 。随后改为相应的口服硝酸盐制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝基异山梨酯。 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军13β-受体阻滞剂 对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处，除非有禁忌症，应常规使用。美托洛尔25-50mg，每日2-3次 阿替洛尔12.5-25mg，每日2次 比索洛尔5-10mg，每日一次但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不主张使用 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军14钙拮抗剂 变异型心绞痛可使用地尔硫卓30-60mg，每日3-4次 31 八月 2023四川大学华西医院心内科 崔凯军15溶栓治疗已有的临床研究证实，采用AMI的溶栓方法治疗UA有增加AMI发生率的危险，因此不主张使用。 31 八