口腔门诊病历书写模板.docx

如文档对你有用，请下载支持！ 如文档对你有用，请下载支持！ 牙龈炎主诉： 刷牙出血半年现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石 II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划： 洁治术处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。牙周炎 主诉： 下前牙松动半年现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以 下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD 约 3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X 线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3 左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42 牙周脓肿鉴别诊断： 牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治， 手工根面平整，牙周袋内 810nm 激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。牙外伤、松牙固定 主诉： 上前牙外伤撞击 1 小时。现病史： 患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 上颌前牙区牙冠完整。11 松动 I°，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。X： 未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。 诊断： 牙震荡治疗计划： 患牙调 ，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11 碧兰麻局部浸润麻醉，复位 患牙，橡皮障隔离。2-2 腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。 医嘱： 近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。外伤冠折 主诉： 右上前牙外伤断折伴疼痛 2 小时现病史： 患者 2 小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 牙冠切 1/3 斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。X 线示：12 未见根折影像及其他异常 诊断： 12 冠折露髓治疗计划： 一次性RCT+桩冠修复处理： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12 碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉 Protaper 系统SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉 +根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K 锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm 激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗， 隔湿，吹干。根管内滴入 95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus 糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。 医嘱： 前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。智