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一期硬质胆镜碎石术治疗肝胆管结石65例临床分析 肝胆胆石（ia）是一种常见的难治性胆石病。胆石粉（ao6%-21.2%）占胆石素属头皮屑属，主要发生在东南亚国家。发达国家和浙江省发病率较低，胆石素并发症较多。胆管狭窄和结石引起的胆管阻塞和胆管炎的复发通常是严重的。急性梗死性胆管炎（aosc）、肝肿和其他严重并发症也可能发生。Nimura等报道的经皮经肝造瘘技术 (percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS) 为胆管结石的治疗提供了一种有效的方法, 特别对不适合手术治疗的胆管结石患者, PTCS可能是有效治疗胆管结石可选择的方法。本研究采用经皮经肝穿刺一期硬质胆镜碎石术方法治疗肝胆管结石, 观察其临床治疗效果和并发症发生情况, 为临床治疗提出科学依据, 现将报告如下。 1 数据和方法 1.1 ct检查结果 选取2011年7月—2013年10月在我院治疗的肝胆管结石患者65例, 其中男性39例, 女性26例;年龄为36~80岁, 平均 (45.3±6.7) 岁;左肝管结石患者10例, 右肝管结石5例, 左、右肝管结石患者13例, 肝胆管结石合并胆总管结石37例;1次胆道手术史10例, 2次胆道手术史7例, 3次胆道手术史3例, 胃大部切除术后6例, 合并AOSC 3例。CT检查结果显示, 所有患者均为肝胆管结石患者。实验室检测指标:患者ALT100 U/L;TBIL50μmol/L 16例, 50~100μmol/L13例, 100~200μmol/L 7例。 1.2 引物入肝,输注水净肝 一期行经皮肝扩张胆道窦道联合硬质胆道镜取石, 术前根据CT影像选择穿刺胆管入路, 穿刺点位于剑突下右缘腹壁。行静脉麻醉或硬膜外麻醉下, 在B超或C臂X线机引导下经皮肝穿刺胆管置8 F导管, 然后切开皮肤扩大引流外口至6 mm。经引流管置入斑马导丝, 然后退出引流管, 用8~16 F系列扩张器沿导丝经皮入肝逐步扩大经皮肝窦道, 直至16~18 F。将16或18 F的鞘管套在扩张器上, 一起送达肝内胆道, 拔出扩张器, 留下鞘管, 鞘管的另一端留在体外, 建立一个外界与肝内扩张胆管直通的窦道。硬质胆道镜通道接生理盐水, 由导丝引入经鞘管直达目标胆管, 到达结石部位、碎石, 先用水流“冲吸”技巧将碎石经鞘管冲出。或用网篮套取、钳夹取出。狭窄段胆管先用软性系列扩张器或胆道球囊扩张器扩张, 必要时用电刀切开狭窄处再扩张 (电切时胆道内灌注甘露醇) , 留置远端超过狭窄段14 F引流管, 支撑导管留置8~11个月。所有操作在鞘内、胆道内进行, 器械不与窦道壁接触。术后左肝管留置引流管 (图1) 。根据造影观察结石残留情况及确定拔管时间。术后未见胆管结石残留示例见图2 (术后1个月) 。 2 结果 2.1 凝血功能障碍 结果显示, 1次取尽结石者92.3% (60/65) ;合并AOSC者4.6% (3/65) , 因血小板低于50×109/L从而凝血功能障碍, 需要先经皮肝穿刺胆管引流术 (PTCD) 等治疗, 待恢复凝血功能后, 然后在B超定位下一次扩张至16 F处, 并留置鞘 (内置单腔尿管支撑) 和斑马导丝, 一期成功扩张且取尽结石。另外因多囊肝致右肝通道成锐角 (90°) 无法扩张的患者有2例 (3.1%) , 最后行开腹取石手术 (表1) 。 2.2 肝胰腺组织病理学种,肝总管周 肝胆管结石与胆管狭窄经常相伴发生, 大部分的肝胆管结石患者都是胆管狭窄患者。本资料显示, 所有肝胆管结石患者中有39例存在胆管狭窄, 其中有左肝管狭窄13例, 右肝管狭窄8例, 左、右肝管汇合处狭窄8例, 胆总管或者肝总管狭窄4例;肝总管长度2 cm;肝总管狭窄4例, 且其长度2 cm;十二指肠乳头狭窄2例。对胆管狭窄患者, 如果是膜状狭窄, 直接用胆道镜前端扩张到狭窄处;如果是管状狭窄, 采用超硬导丝导入气囊或液囊导管逐步扩张, 对严重胆管狭窄者, 根据具体情况进行胆管整形或肝叶切除手术。 2.3 出血及胆瘘患者 经皮经肝穿刺一期硬质胆镜碎石时, 出现胆道少量出血患者3例, 未发生大出血;另有胆瘘患者2例 (3.1%) , 经保守治疗后恢复正常;胆管出血患者2例, 占3.1%, 行介入栓塞止血 (表2) 。 2.4 例发生肝总管狭窄患者术后肝总管狭窄情形 对所有患者随访26个月, 其中5例患者在4~11个月期间结石复发, 复发率达7.7%;2例胆管空肠吻合口术后肝总管狭窄患者, 再次接受同样方法治疗后结石被清除;3例留置自膨式金属支架患者, 行十二指肠镜以及经皮经肝穿刺胆道镜碎石治疗取石后, 再次留置带膜金属支架。 3 经皮经肝穿刺一年硬镜治疗肝移植术后肝给药的问题 本次研究结果显示, 采用经皮经肝穿刺一期硬质胆镜碎