医师注册审核申请表(首次注册).docx

医师执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类型： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年代日 中华人民共和国卫生部监制 1 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，字迹要正直清 楚。 3、封面、表1－2由申请人填写，表3－4由相关部门填写，封 面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表面的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类型请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类型相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类其他按《医疗机 构诊断科目名录》一级科目填写；申请中医类其他，按《医疗机构 诊断科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类型，参照公共卫生 医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考 核机构或组织的名称和培训时间及查核结果、查核和培训机构建议 栏目。 2 11、如填写内容较多，可另加附页。 3 性 姓名 别 民 出生年代 族 所学系、 学历 专业 家庭地点 及 邮政编码 专业技术 职务 任职资格 身份证号 码 申请执业 机构名称及登 记号 申请执业邮 机构地点政编 4 码 申请执业 级别 获得执业 助理医师资格 时间 获得执业 医师资格的时 间 何时何地 因何种原因受 过何种处分或 处分 5 个人工作经历 时间单位技术证明 职务人 身体 和健康状 况 业务水平 查核机构 或组织的 名称和培 训时间及 查核结果 其他 需说明的 6 问题 申请人署名：年代日 7 查核和 培训机构或 组织建议（包 括培训时间印章 及查核结果）负责人：年代日 执业结 构级别 意类型 见拟聘任的科目： 印章 负责人：年代日 执业机 构 上级主 级别 管 类型 部门审 拟聘任的科目： 批 印章 建议 负责人：年代日 8 履行机构登记号： 卫生行 政部门审批机构地点及邮编： 建议级别 类型 聘任的科目： 印章 负责人：年代日 医师执执业医师 业 证书编执业助理医师 码 备注 9