老年人中医健康管理随访表.doc

老年人中医健康管理随访表 附件 老年人中医健康管理随访服务记录表 姓名: 编号 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭3电话 1门诊 2家庭 3电话 ? ? ? ? 1、平和质 2、气虚质 体3、阳虚质 质4、阴虚质 诊5、痰湿质 断 6、湿热质 7、血瘀质 8、气郁质 9、特禀质 健康 健 康亚健康 状高危 况 慢性病 评 估 康复 日吸烟量, , , , ,支, 日饮酒量, , , , ,两, 生 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 活 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 方 式 摄盐情况 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 指 ,咸淡, 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 导 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 心理调整 ? ? 3差 3差 3差 ? 3差 ? 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 遵医行为 ? ? 3差 3差 3差 ? 3差 ? 既 既往患病 往 疾 病药物名称1 及用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 用 药 药物名称2 情 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 况 中医基本 体质调摄 下次随访日期 随访医生签名