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卫生院家庭医生签约服务工作计划 都安县乡村医生签约服务协议书 编号： 甲方：龙湾乡卫生院、 村卫生室乡村医生： 乙方（户主或家庭成员代表）： 地址： 村 屯 号，联系电话： 家庭成员人数： 人 成员姓名： 1、 健康档案号： 2、 健康档案号： 3、 健康档案号： 4、 健康档案号： 一、甲方可与乡镇卫生院医生组成健康服务团队，为乙方提供公共卫生和基本医疗等健康服务。 卫生院团队队长 姓名： ，手机： ； 卫生院责任医生 姓名： ，手机： ； 乡村医生 姓名： ，手机： 。 二、甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下服务内容： 1.免费服务项目 为家庭成员建立健康档案；个人健康状况评估及制定个性化健康指导；发放健康教育资料，开展健康教育讲座；重点人群（60岁以上老人，0-6岁儿童，高血压、2型糖尿病和重型精神病患者）按服务规范提供健康管理服务，包括每年一次健康体检，每年不少于4次面对面随访、健康咨询和指导等；孕产妇健康保健服务；0-6岁儿童预防接种和健康保健服务；接受家庭成员电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；帮助有需要者联系转诊服务。 2.个性化服务项目 按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约、首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促健康训练；对空巢和行动不便、有需求的老年人提供上门健康服务；提供家庭心理健康咨询和健康支持。 3、特需约定服务项目： 对签约居民有家庭病床、家庭诊疗等特需服务的，通过双方约定提供有偿服务，服务过程中产生的收费项目根据自治区医疗服务价格标准执行。参保居民政策范围内的医疗费用可按医保规定报销。 三、乙方同意聘请甲方及其服务团队，为乙方提供服务。 四、甲方为乙方及同一居住地家庭成员提供免费基本公共卫生服务项目。 五、甲方根据乙方家庭成员实际情况和特点，双方签订个性化服务协议，以附件形式进一步明确具体服务项目和内容。 六、乙方有特需约定的服务项目时，双方通过协商确定有偿服务项目和内容。 七、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告诉甲方，并保证沟通通畅，积极配合甲方的服务。 八、甲方执行国家基本药物制度，使用基本药物为乙方提供服务，所使用基本药物执行零差价销售。 九、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，卫生院备案保存一份，自双方签字之日起生效，有效期2年。如需解约，解约方需告诉对方，双方签字确认。双方均不提出解约的为自动续约。双方任何一方如有人员变化，则自动解约。 甲方（签字）： 年 月 日 解约情况： 解约时间： 解约原因： 甲方确认（签字）： 乙方（签字） 年 月 日 月 日 年 乙方确认（签字）：