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慢性阻塞性肺疾病稳定期肺康复训练方案的选择 慢性阻塞性肺疾病（copd）是呼吸疾病和常见病。40岁以上的中国人口占copd的8.2%。COPD居目前所有疾病死亡原因的第4 位,预计至2015 年死亡率将增加5 倍。其不仅表现为肺功能的进行性下降,还可伴发全身型炎症、骨骼肌萎缩、体重下降等,具有很高的致残率。COPD全球倡议(GOLD)2011 版中提出,COPD稳定期的治疗目标是降低急性发作次数,减少并发症,提高生存质量,并强调肺康复的重要作用。因此,COPD的诊疗思路应从单一的控制急性炎症症状转变到促进患者肺功能的整体恢复和提高其生存质量的肺康复训练上,以期改善患者的运动耐量、改善与健康相关的生活质量,最大限度地恢复患者的独立能力。 肺康复的目标是完成对残损肺功能的恢复,而不是修复其损伤的解剖结构,即不以恢复疾病为中心而以恢复功能(包括日常生活能力、社会活动能力、心理认知能力等)为中心。西医康复训练和传统中医康复疗法各有特点,前者缓解症状的针对性较强,后者基于以改善机体功能为导向的医学特点,能较好的调理患者的生活质量。我们总结了相关的研究进展,探讨中西医结合肺康复治疗的可行性,旨在为综合性肺康复治疗方案的制定提供依据,促进中西医结合肺康复在国内的推广和应用,使更多的COPD患者从中受益。 1 肺康复有利于提高copd患者的生存质量 1997 年,美国胸科医生协会和美国心肺康复协会发表了肺康复的循证医学指南(简称“旧指南”),并于2007 年对该指南进行了更新(简称“新指南”),新指南中归纳了1997 年- 2007 年10 年的研究结果,进一步证明了肺康复对于慢性呼吸系统疾病的有效性。指南中将肺康复定义为:对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案,通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状,优化功能状态,增加患者依从性,减少医疗费用。De Blasio等总结了诸多研究结果后认为:肺康复能显著提高COPD患者的生存质量(如呼吸困难、疲劳感、情绪及在疾病中的控制能力),这种改善在统计学方面和临床症状改善方面均有显著意义。西医康复学强调多学科合作和满足个体化需求,认为综合性肺康复方案应包括对患者进行评估、运动训练、呼吸训练、营养干预和社会心理支持等方面。 1.1 保持运动能力 运动受限是COPD患者临床表现的重要特征之一。COPD患者存在骨骼肌功能障碍、通气障碍及心血管功能异常等,可能与低氧血症、高碳酸血症、炎症反应、营养不良、电解质紊乱、激素水平改变、心力衰竭等有关[6，7];同时由于活动后这些生理及心理因素造成了COPD患者运动能力的下降。会出现呼吸困难,患者不愿或不敢从事运动训练。COPD病情呈进行性发展,患者肺功能恶化不可逆,但是合理的四肢运动训练对患者的肺功能康复有重要意义。研究发现,经过四肢运动训练后COPD患者呼吸效率提高、呼吸困难减轻、生活质量提高、机体内氧化酶活性升高,通气需求量和血中乳糖含量成比例下降。新指南中将下肢运动训练和上肢运动训练的推荐级别均定义为1A级,足以说明四肢运动训练在肺康复方案中的核心作用,且上、下肢联合训练方案优于单纯下肢运动训练。 四肢运动训练方案主要包括运动的方式、强度、时间、频率、周期等。上肢训练方式如哑铃操,下肢训练方式如步行、慢跑、骑自行车等。目前临床多以最大摄氧量(VO2max)或心率(HR)作为运动强度的监测指标[8，9], 70% VO2max为高强度运动;50% ~ 70%VO2max为中等强度运动; 50% VO2max为低强度运动。已有研究证实,采用中- 高强度的训练才可能产生较明显的生理改变,得到较好的康复效果。但由于COPD患者多伴有心功能不全,运动训练可增加心脏的负担,因此有必要控制运动训练的强度。对于运动训练的时间、频率等方面,美国胸科协会和欧洲呼吸学会建议COPD患者的运动训练计划应持续8 ~12 周,2 ~ 5 次/ 周,至少20 ~ 30 min/ 次。有研究显示,肺康复的时间越长,活动耐力改善越明显[12，13]。 Di Meo等对74 例65 ~ 83 岁的伴有低氧血症的COPD患者进行上肢或下肢运动训练、呼吸训练,结果发现,尽管存在低氧血症,但6 周后综合康复治疗组患者的6 min步行距离显著提高,且躯体功能越差的患者从康复中获益越大。Hsieh等对34 例COPD患者进行了为期6 周的有氧四肢运动训练后,患者6 min步行距离明显增加,运动能力也显著提高。张国初等研究发现,23 例COPD患者经运动训练后呼吸困难症状减轻,运动耐力及生活质量方面均明显改善。另外,医护人员在中医辨证康复观的指导下,全面分析患者病情,掌握病症的病机特点,从而确定个体化的运动训练方案,对于不能耐受上下肢