《食品经营许可证》换证申请书.doc

《食品经营许可证》换证申请书 经营者名称(盖章或签字): 申请日期: 年 月 日 1 填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。 2.社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:?企业法人的法定代表人;?个人独资企业的投资人;?分支机构的负责人;?合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);?个体工商户业主;?农民专业合作社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。 5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在?中打?。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。 8(提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 9(填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。 10(在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 11. 换证的适用范围:申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，主动申请换成 新版食品经营许可证，但原许可事项未发生变更的。 附申报资料 资料名称 1. 食品经营许可换证申请书; 2. 原许可证正、副本; 3. 法定代表人(负责人或业主)、食品安全管理员的身份证明(复印件)。 2 《食品经营许可证》换证申请表 经营者名称 社会信用代码 (身份证号码) 住 所 经营场所 经营场所面积 仓库地址 ? 商场超市 ? 便利店 ? 食杂店 ? 食品销售? 食品贸易商 ? 食品自动售货销售商 经营者 ? 网络食品销售商 ? 药店兼营 ? 食品销售连锁企业总部 ? 大型餐馆 ? 中型餐馆 ? 小型餐馆 ? 餐饮服务? 中央厨房 ? 集体用餐配送单位 经营者 ? 小餐饮 ? 饮品店 ? 糕点店 主体业态 ? 餐饮服务连锁企业总部 ? 餐饮管理企业 ? 学校食堂 ? 托幼机构食堂 ? 单位食堂 ? 养老机构食堂 ? 职工食堂 ? 工地食堂 ? 其他食堂 备注:是否含网络经营:? 是，? 否; 如开展网络经营，是否同时具有实体门店: ? 是，? 否。 ? 预包装 ? 含预包装冷藏冷冻食品 ? 不含预包装冷藏冷冻食品 食品销售 经营项目 ? 散装食品? 含散装冷藏冷冻食品 ? 不含散装冷藏冷冻食品 销售 ? 含散装熟食 ? 不含散装熟食 3 ? 特殊食品? 保健食品销售 ? 特殊医学用途配方食品销售 ? 婴幼儿 销售 配方乳粉销售 ? 其他婴幼儿配方食品销售 ? 其他类食品销售 具体品种: ? 热食类食品制售 ? 冷食类 含烧卤熟肉 ? 不含烧卤熟肉 ? 食品制售 经营项目 ? 生食类食品制售 ? 糕点类 ? 含裱花蛋糕 ? 不含裱花蛋糕 食品制售 ? 自制饮品 ? 含自酿酒 ? 不含自酿酒 制售 ? 其他类食品制售 具体品种: 申请副本数 有效期(年) (份) 经济性质 ? 企业 ? 个体工商户 ? 农民专业合作社 ? 其它 职工人数(人) 应体检人数(人) E-mail 邮政编码 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。所申报的许可事项和经营场所布局流程等均未发生改变。如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(盖章): 委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日 4 法定代表人(负责人)情况登记表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字(盖章)确认。 签字(盖章): 年 月 日 5 食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表 人员 证件 联系电任免姓名 性别 学历 户籍登记住址 证件号 职务 分类 类型 话 单位 食品安 全管理 人员 食品安 全专业