学生健康情况调查表.docx

学生健康情况调查表 学生姓名性别班级父亲姓名 学生姓名 性别 班级 父亲姓名 联系电话 母亲姓名 联系电话 家庭住址 家族遗传病史 否□ 是□ 详述： 既往外伤史 否□ 是□ 详述： 既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫、脑血管病、重大手术等） 否□ 是□ 详述： 过敏史 否□ 是□ 详述： 体质情况 良好□ 较弱□ 详述： 能否正常参加体育课体能锻炼的课程 给予体育老师的意见： 是□ 否□ 参加剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事） 能□ 不能□ 其他需要特别说明情况： 请根据学生实际身体情况在□里打“√” 以上信息均为学生实际情况，已如实填写！如学生健康状况发生重大变化，我会立即通知班主任老师。 家长签名： 翠林蓝湾小学