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学生健康情况调查表
学生姓名性别班级父亲姓名
学生姓名
性别
班级
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
家庭住址
家族遗传病史
否□
是□
详述：
既往外伤史
否□
是□
详述：
既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫、脑血管病、重大手术等）
否□ 是□ 详述：
过敏史
否□
是□
详述：
体质情况
良好□
较弱□ 详述：
能否正常参加体育课体能锻炼的课程
给予体育老师的意见：
是□
否□
参加剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事） 能□ 不能□
其他需要特别说明情况：
请根据学生实际身体情况在□里打“√”
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！如学生健康状况发生重大变化，我会立即通知班主任老师。
家长签名：
翠林蓝湾小学
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