护士给药环节差错防范(改).pptVIP

根本原因分析法 根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA)是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。 当前第31页\共有41页\编于星期一\0点 内容 给药错误的风险因素及防范措施 安全用药无惩罚文化 临床用药错误报告体系的介绍 运用RCA进行典型案例分析 当前第1页\共有41页\编于星期一\0点 用药错误 用药错误（Medication Error, ME） 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中[1]。 [1] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. AmJ Hosp Pharm. 1993; 50:305–14. 当前第2页\共有41页\编于星期一\0点 拒做“瑞士奶酪”，提升患者安全 当前第3页\共有41页\编于星期一\0点 用药错误发生的环节 48%被阻止 33%被阻止 34%被阻止 只有2%被阻止 当前第4页\共有41页\编于星期一\0点 当前第5页\共有41页\编于星期一\0点 错误类型：错误的患者 风险因素：昏迷患者、转床患者等 防范措施：推荐使用条形码技术，确保药品、患者、药物治疗执行者的一一对应； 给药环节差错防范 当前第6页\共有41页\编于星期一\0点 错误类型：错误的药物 风险因素： 形似声似的药品 防范措施：醒目标签 给药环节差错防范 当前第7页\共有41页\编于星期一\0点 高危药品管理 当前第8页\共有41页\编于星期一\0点 A级高危药品 A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品。必须重点管理和监护，具体包含以下几类： 高渗葡萄糖注射液（20%或以上） 胰岛素（皮下或静脉用） 浓氯化钾注射液 100ml以上的灭菌注射用水 硝普钠注射液 磷酸钾注射液 静脉用强心药（如地高辛、米力农） 静脉用抗心律失常药（如胺碘酮） 浓氯化钠注射液 阿片酊 高危药品管理 当前第9页\共有41页\编于星期一\0点 A级高危药品管理措施 应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。 病区药房发放A级高危药品必须在发药单上注明高危标识，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。 护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。 高危药品管理 当前第10页\共有41页\编于星期一\0点 B级高危药品 B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有以下几类： 抗血栓药（抗凝剂，如华法林） 静脉用肾上腺素能受体激动药（如肾上腺素） 静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如普萘洛尔） 硬膜外或鞘内注射药 放射性静脉造影剂 吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等） 注射用化疗药 静脉用中度镇静药（如咪达唑仑） 小儿口服用中度镇静药（如水合氯醛） 注射用阿片类镇痛药 凝血酶冻干粉 高危药品管理 当前第11页\共有41页\编于星期一\0点 B级高危药品管理措施 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。 护理人员执行B级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。 B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。 高危药品管理 当前第12页\共有41页\编于星期一\0点 C级高危药品 C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有以下几类： 口服降糖药 阿片类镇痛药 脂质体药物 肌肉松弛剂（如维库溴铵） 心脏停搏液 口服化疗药 腹膜和血液透析液 中药注射剂 高危药品管理 当前第13页\共有41页\编于星期一\0点 C级高危药品管理措施 医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。 门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。