缺血性卒中病因学分型历史与演变.ppt

缺血性卒中病因学分型历史与演变 概述缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流行病学调查、基因研究以及临床实践中治疗决策制定的基础，学者们已经普遍和深刻地认识到缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致的一个综合症，因此，任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果。 概述自1993年经典的TOAST分型以来，曾有过不同的改良版本，包括2001年英国南伦敦改良-TOAST，2005年美国的SSS-TOAST，2007年韩国改良-TOAST，以及2009年2月欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型，整个缺血性卒中的病因学分型经历了十六年的发展和演变 经典TOAST分型 这是国际公认的第一个病因学分型，该分型是1993年由美国的Adams等在类肝素药物（Org 10172）治疗急性缺血性脑卒中的临床试验中制定。分型的主要依据是临床表现、梗死灶影像学以及辅助检查（包括血管、心脏和凝血机能等）。将缺血性卒中分为5个亚型：大动脉粥样硬化（LAA）、心源性栓塞(CE)、小动脉闭塞、其他病因和病因不明。 经典TOAST分型 经典TOAST分型经典TOAST分型的优点：1）第一个被广泛应用的病因学分型；2）强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查；3）传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病；4）后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关；5）该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础。 经典TOAST分型经典TOAST分型的缺点：1）一致性欠佳。在大动脉粥样硬化性梗死的诊断中，要求临床表现和梗死灶类型中均有皮层损害，或者皮层下的梗死灶直径一定大于1.5cm，而这只是在当时影像学诊断方法限制下的经验推测，并不符合实际情况，当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。 经典TOAST分型2）病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。大动脉粥样硬化性梗死的诊断标准比较严格，要求临床表现通常有皮层损害，并限定了梗死灶累及的范围和大小，要求有皮层累及或皮层下梗死灶大于1.5cm，而且必须有相应颅内外大动脉粥样硬化性狭窄50%的证据，但相反腔隙性梗死的诊断标准则比较宽松，符合以下三条中的其中一条即可：a)临床有腔梗死综合征变现，影像有与其相符的最大径小于1.5cm的位于脑深部的梗死灶；b)影像学无相应梗死灶，但临床表现为腔梗综合症之一。c)临床不符合腔梗综合症，但头颅CT脑深部最大径小于1.5cm的梗死灶。上述诊断标准严格性的不一致，一定会导致分型的偏移。。 经典TOAST分型临床上经常出现以下情况：影像学发现深部穿支动脉区小的梗死灶，直径小于1.5cm，但未进行充分的脑动脉狭窄或闭塞病变的筛查，这样的病人往往被简单地归入到小动脉闭塞中，而轻易地就被诊断为腔梗。此外，头颅CT不能发现皮层微小梗死灶，有时候也很难发现分水岭区的微小梗死灶，而这些微小梗死灶对于病因的诊断非常重要，也就是说，头颅CT发现的深部穿支动脉区梗死灶未必就是该病人唯一的病灶。因此，如果仅根据头颅CT来判断，又会错误地增加了小动脉闭塞的比例。还有一点，在大动脉粥样硬化性梗死诊断标准中，要求狭窄程度≥50%，也就是说只重视了狭窄程度而忽视了斑块不稳定在动脉粥样硬化性梗死中的作用，这样也会导致大动脉粥样硬化性梗死类型的减少 经典TOAST分型3）不明原因的分类太多。在TOAST分类中，病因不明或者同时有两种以上确定病因者都归类到不明原因中。在临床实践中，两种以上病因共存的情况接近1/3，这样就导致该分类中不明原因病人的比例高到令人难以接受的程度。由于上述缺点，而且其信度和效度也并不令人满意，故而，此后的研究者提出了不同的修正建议和方案。 南伦敦改良-TOAST 也是基于病理生理机制的病因分型，在经典TOAST基础上进行了改良。2001年Hajat等通过对伦敦南部卒中患者进行登记，修订为南伦敦改良-TOAST，将缺血性脑卒中分为8个亚型。 南伦敦改良-TOAST 南伦敦改良-TOAST南伦敦改良-TOAST的优缺点：此次改良只是将经典TOAST的5型拆分为八型，但无实质的改良，经典TOAST存在的缺点一样都不缺，而且分型多了以后反而更乱。总之，无可取之处。 SSS-TOAST 2005年美国的Hakan等基于Screening Technology and Outcome Project in Stroke [STOP Stroke] Study，对经典TOAST进行了改良，称之为SSS-TOAST（Stop Stroke Study-TOAST）。2007年Hakan等利用电脑软件技术设计了病因分类系统 （CCS），提高