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个案护理汇报范例演示文稿 当前第1页\共有21页\编于星期日\17点 优选个案护理汇报范例 当前第2页\共有21页\编于星期日\17点 * 护理 汇报内容 概述 1 个案情况 2 危象前状态的评估与观察 3 4 当前第3页\共有21页\编于星期日\17点 概述 肌无力症状加重 咀嚼吞咽困难，饮水呛咳 呼吸肌无力、呼吸困难 重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。 重症肌无力危象 当前第4页\共有21页\编于星期日\17点 个案情况 既往史 床号：29床 姓名：张xx 性 别：男 年龄：67岁 入院时间： 2019-1-4 16:40收入我科 主 诉：主因左眼睑下垂、四肢无力、 咀嚼吞咽困难伴言语不清11年，加重14天 现 病 史： 患者于11年前无明显诱因出现眼睑下垂，当时查肌电图提示重症肌无力，给予胸腺瘤切除术，术后肌无力症状逐渐加重，先后给予丙球冲击、血浆滤过，激素联合放化疗等治疗，症状好转，14天前患者再次出现肌无力加重，出现四肢无力，咀嚼吞咽困难，言语不清。 当前第5页\共有21页\编于星期日\17点 个案基本资料 入院诊断：重症肌无力IIB型，B2型胸腺瘤术后，甲状腺功能减退症。 专科体检及一般情况：神志清，双眼上视不能；复视；上肢疲劳试验20秒；下肢疲劳试验20秒；仰卧抬头45度10秒；饮食流食；吞咽30秒温开水时间延迟及呛咳；报数10-20秒时出现言语不清；偶有呼吸困难。 当前第6页\共有21页\编于星期日\17点 个案基本资料 既往史 既 往 史：甲状腺功能减退症10年 过 敏 史：无 吸烟、饮酒：吸烟30余年，50支/日、无饮酒史 家 族 史：无遗传病史及传染病史，无类似患者 社 会 支 持：北京市本地居民，已婚，退休，育有1女，住院期间主要由妻子照顾。 当前第7页\共有21页\编于星期日\17点 诊疗经过 1月5日 1月6日 1月7 1月8 给予甲泼尼龙1克静点，艾司奥美拉唑保护胃黏膜，中药 补中益气治疗，钾片钙片防止电解质紊乱，藤黄健骨症预防骨质疏松，溴吡斯的明缓解肌无力，并监测血糖变化。 17:15出现呼吸困难加重，查血气分析，提示二氧化碳潴 留，给予心电血氧饱和度监测，无创呼吸机应用，吞咽 困难加重不能进食，给予下胃管，鼻饲营养餐。 刘大夫给予右侧颈内静脉置管，行双重血浆滤过治疗， 过程顺利，治疗后患者诉咀嚼困难较前稍好转。 甲泼尼龙减量为0.5克，持续无创呼吸机应用。 当前第8页\共有21页\编于星期日\17点 诊疗经过 1月10日 1月11日 1月12日 1月14日 患者诉呼吸困难较前好转，查血气结果正常，遵医嘱停 呼吸机应用。 患者行第三次血浆滤过治疗，结束后诉咀嚼吞咽乏力较 前好转，呼吸困难较前明显减轻。 患者生命体征平稳，停心电、血氧饱和度监测。 患者眼睑下垂、四肢无力、咀嚼吞咽困难、言语不清及呼吸困难症状明显好转。 当前第9页\共有21页\编于星期日\17点 辅助检查 血液检查 尿液检查 新斯的明试验 CT及MRI 心电图 胸片 辅助检查 当前第10页\共有21页\编于星期日\17点 危象前状态评估与观察 呼吸困难 血气分析结果有二氧化碳潴留 咳嗽、咳痰无力 血气分析结果有低氧 当前第11页\共有21页\编于星期日\17点 危象前状态评估与观察 咀嚼吞咽困难，但未置鼻饲管 夜间睡眠不足4小时 口腔分泌物较多 .不能平卧 当前第12页\共有21页\编于星期日\17点 无创呼吸机辅助呼吸 每日肌注新斯的明针两次或两次间隔不足6小时者。 进食量明显不足 每日服用嗅吡斯的明6片以上者 烦躁或情绪激动 发热体温大于等于38.5度连续三天 危象前状态评估与观察 当前第13页\共有21页\编于星期日\17点 护理措施 1.呼吸症状的护理 2.饮食护理 3.睡眠护理 4.药物护理 5.心理护理 6.严格交接 7.外出检查的护理 当前第14页\共有21页\编于星期日\17点 呼吸症状的护理 1.每小时巡视病房 2.协助患者取舒适体位 3.呼吸困难者遵医嘱给予氧气吸入 4.如有二氧化碳潴留，尽早给予无创呼吸机辅助呼吸，必要时气管插管 5.备好负压吸引 当前第15页\共有21页\编于星期日\17点