心内科病例书写.docx

心血管内科病历书写要求 主诉　 现病史 　　(1)胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 　　(2)心悸：诱因及时间。 　　(3)呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 　　(4)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。 　　(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 (6)近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 体格检查 　　(1)体重、体位、神志状态，血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位有无区别。 　　(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。 　　(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。 　　(4)末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 　　(5)有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 　　(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。 既往史 　　有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 　家族史 　　有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。