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中医诊断与临床研究的回顾与思考 中医诊断是在中医学的肠道象、经络、气和血液循环理论的指导下，关于诊断和识别疾病和体征的特定学科。这是中医基础学科和临床学科的桥梁。其研究领域主要包括诊法与辨病、辨证等方面。自50年代以来, 我国学者在中医基础研究中对证、病、症的概念进行了探讨, 并围绕中医证开展四诊客观化、证候规范化和证候的本质、计量诊断、证候的动物模型等方面开展工作, 取得一定的进展。目前, 中医学尚缺乏公认的诊疗评价体系;未来应加强辨病与辨证相结合, 宏观辨证与微观辨证相结合, 证候与基因关系以及辨证方法体系等的研究。 1 关于研究现状 1.1 中医诊断标准 辨证是中医学中最富有特色的科学精华, 也是中医诊断学的主要研究内容。中医辨证标准的研究, 对于发展中医理论及提高临床诊治水平, 具有极其重要的意义。脏腑辨证是各种辨证方法的中心, 对脏腑辨证进行规范化、标准化的研究, 不仅可为制订其他各种辨证方法的辨证标准奠定基础, 而且可为中医脏象理论等的深入研究提供了必要的条件。近20年以来, 我国从文献、临床及实验诸方面, 对脏腑辨证进行了较多的研究, 并取得了可喜的成果。主要为:根据中医文献及临床资料, 明确病、证、症的关系, 制订某些证的诊断标准, 使辨证达到规范化, 并将现代医学的实验指征结合到证的研究标准之中;由传统的对临床病人的研究, 发展为结合证的动物模型, 通过动物模型的研究来与人的辨证研究对照。并结合临床流行病学研究, 在脏腑病证的规范化、标准化方面进行了一定探讨。 自80年代中期有组织地开展证候规范化工作, 在此期间曾开展中医各种辨证方法统一 (如寒温辨证) 的探讨。赵金铎主编《中医证候鉴别诊断学》收录311个证, 冷方南主编《中医证候辨治轨范》收录308个证。由国家中医药管理局医政司组织专家起草、 国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》 (包括疾病部分、 证候部分、 治法部分) , 对于建立统一、 科学的中医临床诊疗术语标准起到了积极意义。北京中医药大学在“八五”中风病证研究期间, 通过临床流行病学结合数学模型方法, 建立了中风病始发状态常见证候的诊断标准; 北京中医药大学中医诊断教研室在脾虚证的计量诊断方面亦进行了探索。此外, 国外在气虚、瘀血等方面研究较多, 提出了较详细的诊断标准。 在证及辨证规范化研究方面, 自“七五”以来, 为国家科委、国家自然科学基金及卫生部、国家中医药管理局的重点资助领域, 其中上海第一医科大学中西医结合研究所关于肾的证候研究, 湖南医科大学中西医结合研究所关于肝的证候的研究, 北京中医药大学对脾、肝证候的研究, 均为国家自然科学基金委资助项目。 1.2 中医临床研究 主要是从八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证及卫气营血辨证着手研究, 重点在于脏腑辨证 (主要是肾、脾, 其次是心、肝) 与气血辨证, 在阐明证的病理生理基础方面做了很多工作。如:不少学者根据实验观察提出肾阳虚证与下丘脑—垂体—靶腺轴的功能紊乱或低下密切相关;肝郁气滞与交感—肾上腺髓质的关系密切;脾的病证涉及消化系统、免疫系统、植物神经系统、血液与内分泌等多系统的功能异常等。另外, 湖北中医学院对少阴病、太阴病病证实质的研究, 成都中医药大学对卫气营血病证实质的研究也都取得了可喜的进展。 从异病同证、同病异证入手, 探讨了五脏之证、气血之证、阴阳虚实证等的本质, 取得了很大的成绩。如肺脏 (肺主气) :肺本质与呼吸系统功能, 主要从肺系疾病研究, 实验指标涉及有免疫学、血气分析、肺功能等。脾脏 (脾主运化、主肌肉) :如脾主运化与消化系统功能, 主要从胃肠疾病研究, 指标有胃动力学、胃肠道激素、免疫学等。肾脏 (肾为先天之本) :上海医科大学主要从异病 (哮喘、功血等) 同证 (肾阳虚证) 入手, 寻找肾阳虚证的物质基础或机理, 结果为下丘脑—垂体—靶腺轴功能的异常, 将肾阳虚证发病环节定位在下丘脑;进一步从健脾、补肾、化瘀药对免疫的调节异同进行动物实验研究:以老年大鼠结合拟脾虚、拟肾虚、拟血瘀模型, 临床以老年人脾虚证、老年肾虚证、老年血瘀证为研究对象;旨在从证效 (健脾、补肾、活血药) 这一侧面研究脾虚证、肾虚证、血瘀证在免疫学变化上的异同。肝脏 (肝主疏泄) :肝本质与植物神经功能, 湖南医科大学主要从肝病五证 (肝郁脾虚、肝阳上亢、肝风内动、肝火上炎、肝血虚) 研究, 确定了该五证的诊断标准、在疾病中的分配规律、相关的实验指标等。心脏 (心主气、主血脉) :心本质与心血管功能, 主要结合心血管疾病, 得出冠心病之心气虚证有左心室射血功能变化;而非冠心病之心气虚证则另当别论。 由于证候的复杂性, 很难从微观的角度寻找诊断某一证候的实验指标, 如脾虚证的研究表明有近百种实验指标发生