难治性咳嗽专业知识讲座.pptx

难治性咳嗽;咳嗽是呼吸系统疾病常见症状，有助于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活和社会活动造成严重影响。 ;耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、 胸膜或肺感受器;;一、咳嗽诊断;（一）、详细问询病史;1、起病急缓和病程长短;2、咳嗽发生时间;3、咳嗽性质;4、痰量多少;5、痰颜色和性质;6、伴随症状;（二）、体格检查;弥漫性干湿啰音见于慢性支气管炎。 不足肺上部湿性啰音，提醒肺结核。 不足下肺野连续存在中等量湿性啰音，提醒支气管扩张。 不足喘鸣音，提醒肺癌也许。 两肺哮鸣音，提醒支气管哮喘或喘息型支气管炎。 心脏检查发觉心脏扩大、奔马律，提醒心力衰竭。 杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。;（三）、辅助检查;3、食管24hpH值监测：能确定有没有胃-食管反流（GER），是目前诊断GERD最为有效办法。;Demeester积分（24h）： 1、 pH值4次数； 2、反流时间＞5min次数； 3、最长反流时间； 4、(总、立位、卧位） pH值4时间占监测时间百分比。; 4、诱导痰检查：最早用于支气管肺癌诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是某些早期肺癌惟一诊断办法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB主要指标。常采取超声雾化吸人高渗盐水办法进行痰液诱导 。;5、纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：可有效诊断气管腔内病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。 ;6、咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量刺激物气雾溶胶颗粒，刺激对应咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERD等。 ;7、其他：外周血检查嗜酸粒细胞增高提醒寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。 ;二、概念;三、难治性咳嗽病因;四、难治性咳嗽诊断与治疗; 定义：CVA是一种特殊类型哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床体现，无显著喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。;临床体现：主要体现为刺檄性干咳，一般咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其主要特性。感冒、冷空??、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。　 ;诊断标准： （1）慢性咳嗽常伴有显著夜间刺激性咳嗽。 （2）支气管激发试验阳性或最大呼气峰流量 （PEF）昼夜变异率20%。 （3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 （4）排除其他原因引发慢性咳嗽。 ;治疗：CVA治疗标准与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。;（二）鼻后滴流综合症（PNDS）;临床体现：除了咳嗽、咳痰外， PNDS患者一般还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，发言也会诱发咳嗽，但其他原因咳嗽本身也有此类主诉。一般发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。;诊断标准： （1）发作性或连续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。 （2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。 （3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 （4）检查发觉咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 （5）经针对性治疗后咳嗽缓和。　;PNDS包括多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和有关检查综合判断，因此在建立诊断此前应排除引发慢性咳嗽其他常见原因。近年来有学者直接采取鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽病因诊断，而不用PNDS术语。 ;治疗：根据造成PNDS基础疾病而定。 下列病因引发PNDS首选第一代抗组胺剂和减充血剂 （1）非变应性鼻炎。（2）血管舒缩性鼻炎。（3）全年性鼻炎。（4）一般感冒。 ; 第一代抗组胺剂代表药品为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。 ;　多种抗组胺药对变应性鼻炎(过敏性鼻炎 )治疗都有效果，首选无镇定作用第二代抗组胺剂，常用药品为氯雷他定或阿斯米唑等。;鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药品，一般为丙酸倍氯米松（每鼻孔50μg/次）或等效剂量其他吸入糖皮质激素，每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好预防作用，应用剂量20mg/次，每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎有效措施。变应原免疫治疗也许有效，但起效时间较长。;抗菌药品治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎主要药品，效果欠佳或分泌物多时可采取鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。;对慢性鼻窦炎治疗，提议采取下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效抗菌药品3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。 ;