肿瘤病例报告卡(模板).doc

肿瘤病例报告卡 报告区县 编 号 门诊号 ICD编码 住院号 身份证号 更正诊断报告栏 （原报告诊断有误时填写） 原 诊 断： 原诊断日期： 年 月 日 患者姓名 性别 实足年龄 岁 出生日期 年 月 日 民族 职业 工作单位 户籍地址 区/县 街道/乡镇 居委/村 门号/社 诊断依据：在序号上打“√” 1.临床 6.病理（原发） 2.X线、CT、超声、内窥镜 7.病理（继发） 3.手术、尸检（无病理） 8.尸检（有病理） 4.生化、免疫 9.不详 5.细胞学、血片 0. 死亡补发病 诊 断 病理学类型 （如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位） 诊断日期 年 月 日 报告单位 报告医师 报告日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 死亡原因 填卡说明： 填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括神经系统良性肿瘤，其他部位良性肿瘤不必填报）。 如同时有门诊号及住院号，两栏都要填写。 如发现过去已报告的卡片需要更正（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。 “实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁；已过生日者为虚岁减一岁；未满一岁者为0岁。 户籍地址填写尽可能详细。无详细户籍地址的病例，按照现住址报告。 填写职业时须注明工种类别，不能只写工人或干部。 如果做过病理学检查，请在“诊断”空格中填写病理学类型。