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持续植物状态长程营养疗法 病史汇报 患者张某 男性 41岁 主诉：心肺复苏后持续植物状态6月。 现病史： 2016-4-13：患者清晨长跑6公里后发生心跳、呼吸骤停，双侧瞳孔散大，复苏20余分钟，恢复窦性心律，21日脱离呼吸机，2周后自动睁眼，4周后有不自主动作，但始终意识障碍。 2016-7-11:在北京某医院行“颈髓电刺激埋植术”，术后患者仍意识障碍。 2016-10-10:转我院进一步康复治疗。 一般资料 身高：165cm 体重：病前65kg，入院55Kg 上臂围及三头肌皮褶厚度：病前不清 入院23cm、1.3cm； BMI（体重/身高2） ：病前 23.5，入院19.9 既往史：体重最高85公斤，BMI指数31.2，坚持减肥18个月，病前半年体重减至65Kg。高血压、高脂血症病史。 1 2 3 入院时情况 生命体征平稳：T 36.7℃，P 78次／分，R 18次／分（气管切开），BP 120/70 mmHg。 植物状态，自主睁眼，有昼夜节律。去皮层状态，四肢肌张力增高，肌阵挛。 鼻饲饮食6月 气管插管，肌张力增高，肌阵挛，鼻饲营养6月 血生化指标 血生化指标 血生化指标 血红蛋白 血生化指标 1天 3月 入院时 胆固醇(mmol/L) 5.02 5.1 5.53 甘油三酯(mmol/L) 1.19 1.01 0.79 血生化指标 入院后完善血常规、粪常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、凝血、维生素B12、叶酸、血清铁、铁蛋白等生化检查均未见异常。 发病以来营养供给 危重病人初期：20~25Kcal/kg.d 合成代谢恢复期：25~30kcal/kg.d 病程长，感染创伤者：30~35kcal/kg.d （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，2006） 营养供给（Kcal） 发病1月 发病2月 3月 4月 5月 入院时 能全力kcal 1800 1200 800 800 800 400 自制营养粥 200 1015 1450 800 1300 1435 实际热卡 2000 2015 2050 1600 2100 1835 目标热卡 1950 2100 1925 1925 1925 1925 体重(Kg) 65 60 55 55 55 55 热卡（kg/d） 30 35 35 35 35 35 患者存在问题 患者病程长，能量供应无明显缺少，但BMI下降（病前 23.5，入院19.9），原因？ 鼻饲改为经皮内镜下胃造口（PEG）或空肠灶口（PEJ）的选择及时机。 肠内营养支持流程图 营养状态评估及风险筛查 营养途径及开始时间 能量计算及底物供给 营养配方 输注管道 输注方式 调整 监测 执行 评估 制定营 养处方 实施 营养风险筛查（NRS-2002） 1分：髋关节骨折；慢性疾病（肝硬化 COPD 糖尿病 一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者（蛋白质需要量增加，通过口服可满足） 2分：腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤（蛋白质需要量增加，通过肠内外营养满足） 3分：颅脑损伤；骨髓移植；APACHE 2＞10分；机械通气支持患者（蛋白质需要量明显增加，肠内外营养不能完全满足，但可减少氮丢失） 0分：正常营养需要量 1分：年龄≥70岁 0分：年龄＜70岁 1分：3个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少25%~50% 2分：一般情况差， 2个月内体重减轻5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%~75% 3分：BMI18.5，且一般情况差；或1个月内体重减轻5%（或3个月体重减轻15％)，或最近1周进食量（与需要量相比）减少 75％～100％ 0分：正常营养状态 疾病状态 年龄 营养状态 ＋ ＋ ≥3分 ，营养风险， 实施营养支持 ＜3分，每周评估 途径及时机 1.评估：患者是否存在营养风险 疾病状态+营养状态+年龄=3+1+0=4 2.途径及时机： 短期首选鼻胃管 不耐受或有返流和误吸高风险选择鼻肠管 长期（大于4周），选择胃肠造口。 （神经系统疾病肠内营养支持操作规范，2011） （神经外科重症管理专家共识，2013） 能量供给量 3：能量：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[(20～25)kcal/kg·d]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[(30～35)kcal/kg·d] （中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，20