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【内科学】高血压考点总结 原发性高血压 血压分类和定义 临界收缩期性高血压，一般以收缩压升高为主，血压波动大，较易导致直立性低血压，大动脉弹性差及水钠潴留，为主要病理生理改变 流行病学 病因和发病机制 与高血压发病有关的因素 遗传因素 家族聚集性 环境因素 饮食 精神应激 吸烟 其他因素 体重 药物 睡眠呼吸暂停低通气综合征 高血压的发病机制 神经机制 肾脏机制 激素机制 激活从肝脏产生的血管紧张素原（ AGT），生成血管紧张素 I (AT I ），然后经肺 循环的转换酶（ ACE）生成血管紧张素 II (AT II ）? ATⅡ是 RAAS 的主要效应物质，作用于血管紧张 素 Ⅱ受体 1 (AT1），使小动脉平滑肌收缩，剌激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触 前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高 血管机制 胰岛素抵抗 约 50%原发性高血压病人存在 不同程度的 IR 多数认为是 IR 造成继发性高胰岛素血症引起的，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸 收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而使血压升高 高胰岛素血症促使舒张压升高，脉压小 我国人群高血压特点 病理生理和病理 主要病理改变为小动脉玻璃样变 主要病理生理是周围血管阻力增加 对于年轻高血压病人而言，血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化 对于中年高血压病人而言，血流动力学的主要特点为周围血管阻力增加而心输出量正常 对于老年高血压病人而言，单纯收缩期高血压是最常见的类型 心脏 脑 高血压的脑血管病变部位，特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的 旁正中动脉和小脑齿状核动脉。 脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核、内囊等部位 肾脏 视网膜 临床表现及并发症 症状★★★★★ 体征 并发症 脑血管病 高血压最常见的死亡原因 心力衰竭和冠心病 慢性肾衰竭 急进性高血压病最常见的死亡原因是尿毒症 主动脉夹层 核磁共振体显像是诊断主动脉夹层分离的最有价值的检查手段 实验室检查 基本项目 推荐项目 目前认为动态血压的正常参考范围 为 ：24 小时平均血压＜130/80mmHg，白天血压均值<135/85mmHg，夜间血压均值＜120/70mmHg ?动态 血压监测可诊断白大衣高血压，发现隐蔽性高血压，检查是否存在顽固性高血压，评估血压升高程度、 短时变异和昼夜节律以及治疗效果等。? 超声心动图是检查左心室肥厚最有意义的方法 选择项目 诊断与鉴别诊断 一般需非同日测量三次血压值收缩压均 ≥ 140mmHg 和（或）舒张压均≥90mmHg 可诊断高血压 末服药时，2次或2次以上非同时血压的平均值 危险评估与预后★★★★★ 治疗 目的与原则 治疗性生活方式干预 减轻体重：将 BMI 尽可能控制在＜24kg/ m^2 减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g 为宜 补充钾盐 减少脂肪摄入 膳食中脂肪量控制在总量的25%以下 戒烟限酒 饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量 增加运动 减轻精神压力，保持心态平衡 必要时补充叶酸制剂。? 降压药物治疗对象 高血压2 级或以上病人 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾 靶器官损害或并发症病人 凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。 高危和很 高危病人必须使用降压药物强化治疗 血压控制目标值 目前一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg 糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值＜130/80mmHg 对于老年收缩期高血 压病人，收缩压控制于 150mmHg，如果能够耐受可降至140mmHg以下 多重心血管危险因素协同控制 降压药物治疗 降压药物应用基本原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合用药 个体化 降压药物种类 各类降压药物作用特点 利尿剂 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与 ACEI、ARB 合用，肾功 能不全者慎用 袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人 肾功能不全时首选袢利尿剂，是由于该药可增加尿量和钾离子的排出，冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死，但不能延缓肾衰的进程。大剂量呋塞米可以治疗慢性肾衰，增加尿量，在其他药物治疗无效时，仍然能产生作用。可扩张肾血管，增加肾血流量和肾小球滤过率，对肾衰也是有益的 噻嗪类利尿药 副作用：高尿酸血症、低血钾、高血糖、高脂血症 β受体阻滞剂 适用于不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病 人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差 急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用 高血压合并糖尿病患者不适用 不能与维拉帕米联用 钙通道阻滞剂 主要通过舒缓平滑肌紧张而降低后负荷 ACEI 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白 尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人 高