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【内科学】感染性心内膜炎考点总结 急性IE特征（1/3病例） 中毒症状明显 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁移常见 病原体主要为金葡菌 亚急性IE（2/3病例） 中毒症状轻 病程数周至数月 感染迁移少见 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 自体瓣膜心内膜炎 病因 急性——金葡菌；亚急性——草绿色链球菌（主要） 发病机制 亚急性 血流动力学因素 多发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣关闭不全和主 动脉瓣关闭不全；其次为先天性，心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄 赘生物常 位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游（在压差较小的部位，如房间隔缺损、大室间隔缺损或血流缓慢时少见） 本病在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如房颤和 心力衰竭时少见，瓣膜狭窄较关闭不全少见 非细菌性血栓性心内膜炎 当内皮损伤时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物 无菌性赘生物最常见于湍流区、瘢痕处（如感 染性心内膜炎后）和心外因素所致的内膜受损区，偶见于正常瓣膜 短暂性菌血症 口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症 消化道和泌尿生殖道创伤与感染常引起肠球菌和革 兰阴性杆菌菌血症 葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染 细菌感染无菌性赘生物 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜 炎的最常见致病菌 赘生物由内及外分别是白色血栓、细菌层、红色血栓 急性 病理 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活 脾大 肾小球肾炎 关节炎、心包炎和微血管炎 临床表现 发热 最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症病人外，几乎均有发热 心脏杂音 瓣膜损害所致的新的或增强的杂 音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见 周围体征 淤点 指和趾甲下线状出血 Roth斑，视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染 Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红紫色痛性结节，多见于亚急性感染 Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm的无痛性出血红斑，主要见于急性病人 动脉栓塞 在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见 感染的非特异性症状 脾大 贫血 并发症 心脏 心力衰竭 为最常见的并发症，最为严重的并发症 主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%), 其次为二尖瓣（50% ）和三尖瓣(19% ） 心肌脓肿 急性心肌梗死 化脓性心包炎 心肌炎 细菌性动脉瘤 常见于亚急性感染性心内膜炎 迁移性脓肿 神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病，可有脑膜刺激征 脑脓肿 化脓性脑膜炎 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死 弥漫性肾小球肾炎（免疫复合物） 实验室和其他检查 常规检验 尿液 血液 亚急性者正色素性正细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核 左移 急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。 红细胞沉降率几乎均升高 免疫学检查 25%的患者高丙种球蛋白 80%患者出现循环免疫复合物 病程6w以上亚急性患者中，50%是类风湿因子阳性 IE所致的弥漫性肾小球肾炎多数血清补体降低 血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达95%以上，其中90%患者的血培养阳性结果获自第一天的血标本 对于未经治疗的亚急性病人应在第一日间隔1h采血1次共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗 急性病人应在入院后3小时内每隔1小时1次取3个血标本后开始治疗 己用过抗生素者，停药2～7天后采血，病情凶险危重者，不能停抗生素 本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血 超声心动图 心电图 X线检查 其他 诊断与鉴别诊断 超声心动图和血培养是诊断 IE 的两大基石 治疗 抗微生物药物治疗 最重要的治疗措施 早期应用，在连续送3 ～5 次血培养后即可开始治疗 足 量用药，成功的治疗有赖于杀菌而非抑菌 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度 病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选 用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素 已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物 的敏感程度选择抗微生物药物 经验治疗 基本原则 杀菌剂 联合应用 大剂量 静脉给药 长疗程：一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长 自体瓣膜 IE 轻症病人可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素（QnQ+A） 病原体可能为葡萄球 菌属者，宜选用万古霉素＋庆大霉素＋利福平（WAR） 已知致病微生物时的治疗 葡萄球菌心内膜炎 链球菌心内膜炎 首选青霉素 肠球