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【外科学】结、直肠与肛管疾病考点总结 解剖生理概要 结、直肠与肛管解剖 结肠 成人结肠全长平均约 150cm? 直肠 长度约 12 ～ 15cm ，以腹膜返折为界分为上段直肠和下段直肠 直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神 经支配，可协助排便，其主要功能为维持直肠静息压及保持肛管呈闭锁状态，无括约肛门的功能 肛管 括约肌间沟位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，外观不甚明显，直肠指诊时可触到一浅沟，亦称白线 长约3～4cm 直肠肛管肌 内括约肌属不随意肌；外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，按其纤维 所在位置分为皮下部、浅部和深部 肛管外括约肌组成三个肌环 直肠肛管周围间隙 结肠的血管、 淋巴管和神经 直肠肛管的血管、 淋巴和神经★★★★★? 结、直肠肛管的生理功能 结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性黏液以润滑黏膜，也分泌数种胃肠激素 直肠有排便、吸收和分泌功能 肛管的主要功能是排泻粪便，直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节 结、直肠及肛管检查方法 常见检查体位 左侧卧位——直肠指检 胸膝位——检查直肠肛管最常用的体位 截石位——直肠肛管手术的常用体位 蹲位——检查内痔、脱肛、直肠息肉 弯腰前俯位——肛门视诊最常用的体位 肛门视诊 触诊 直肠指检 据统计70%左 右的直肠癌可在直肠指诊时被发现 步骤 右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛、皮肤有无疣状物，有无外痔 测试肛管括约肌的松紧度，正常时直肠仅能伸入一指并感到肛门环缩。 在肛管后方可触到肛管直肠环 检查肛管直肠壁有无触痛、波动感 肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动 直肠前壁距肛缘4～5cm ，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查 抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查 痔 内痔多较柔软不易扪及，如有血栓形成，可扪及硬结，有时有触痛、出血 肛瘘 直肠息肉 肛管、直肠癌 直肠脱垂 内镜检查 肛门镜检查 结肠镜检查 视诊、直肠指诊和肛门镜检查发现的病变部位，一般用时钟定位记录， 并标明体位。 如检查时取膝胸位，则以肛门后方中点为 12 点，前方中点为 6 点；截石位则记录方法相 反 影像学检查 X线检查 MRI CT 直肠腔内超声 结直肠超声内镜 结直肠肛管功能检查 乙状结肠扭转 乙状结肠是肠扭转最常见的发生部位，约占90％ 溃疡性结肠炎的外科治疗 临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而引起里急后重 外科指征 中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变 当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效可考虑手术治疗 肠息肉及肠息肉病 肠息肉 炎性息肉是由炎症反应刺激肠上皮引起，可继发于任何一种炎症反应或感染性疾病，一般没有恶变倾向，以治疗原发肠道疾病为主 儿童息肉大多发生于10岁以下，以错构瘤性幼年性息肉多见，有时可脱出肛门外 结肠癌 病因 基因突变——50%结肠癌来自腺瘤癌变 高危因素 高脂肪和动物蛋白、低纤维饮食 遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带者 癌前病变 家族性息肉病（癌变率100％） 绒毛状腺瘤（癌变率50％） 结肠血吸虫病肉芽肿 溃疡性结肠炎 结肠腺瘤、管状腺瘤 不癌变——增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉 病理与分型 大体分型 溃疡型：多见，占 50% 以上 隆起型：多见于右半结肠 浸润型：多见于左半结肠 组织学分类 腺癌 腺鳞癌 未分化癌 临床病理分期 TNM分期 结肠癌主要经淋巴结转移；血行转移多见于肝，其次为肺、骨等 临床表现 排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状 腹痛 常为定位不确切的持续性隐痛 腹部肿块 肠梗阻症状 全身症状 贫血、消瘦、乏力、低热 等 一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型 多见，易坏死出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状为主；降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润型 多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变等症状为主 左局右全 诊断 高危人群 Ⅰ 级亲属有结直肠癌史者 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 纤维指肠镜 首选检查 钡灌肠检查 B超和CT检查 CEA 用于术后判断预后和复发，更有价值 鉴别诊断★★★★★ 治疗 升结肠癌的规范术式是右半结肠切除，不能缩小，也不必扩大。即使已有肝转移，仍有必要尽量做肠癌切除。即使病灶固定无法切除或腹膜种植转移