护理评估第四章7、8、9、节.pptVIP

问诊要点 起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量 发作诱因 体位、进食、咽部刺激 症状的特点与变化 伴随症状 剧烈头痛高热、意识障碍 剧烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常 腹泻 加重缓解因素 诊治情况 当前第30页\共有75页\编于星期一\1点 常见护理诊断 体液不足/有体液不足的危险： 与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关 营养失调：低于机体需要量： 与频繁呕吐和食物摄入不足有关 潜在并发症：窒息　　 当前第31页\共有75页\编于星期一\1点 呕 血  hematemesis 当前第32页\共有75页\编于星期一\1点 当前第33页\共有75页\编于星期一\1点 定义 是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别 当前第34页\共有75页\编于星期一\1点 病因 一、消化系统疾病 食管疾病： 胃及十二指肠疾病： 肝、胆道疾病： 胰腺疾病： 当前第35页\共有75页\编于星期一\1点 病因 二、血液系统疾病 ： 再障、白血病 三、其他 感染性疾病 结缔组织病 败血症 尿毒症 当前第36页\共有75页\编于星期一\1点 常见原因 1、消化性溃疡（最常见） 2、急性胃十二指肠黏膜病变 3、食管或胃底静脉曲张破裂出血 4、胃癌 当前第37页\共有75页\编于星期一\1点 胃溃疡 当前第38页\共有75页\编于星期一\1点 胃癌 当前第39页\共有75页\编于星期一\1点 食管静脉曲张 当前第40页\共有75页\编于星期一\1点 临床表现 呕血与黑便 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等 2、呕出血的颜色及性状： 量的多少、停留时间、部位 血红蛋白+胃酸→酸化正铁血红蛋白 黑便 当前第41页\共有75页\编于星期一\1点 呕血与咯血的鉴别: 当前第42页\共有75页\编于星期一\1点 临床表现 失血性周围循环障碍： 不仅仅和出血的量相关 10-15% 20%以上 30%以上 血液学改变：1-2天 其他：氮质血症、发热 当前第43页\共有75页\编于星期一\1点 伴随症状 上腹痛： 中青年、周期性、节律性——消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血——胃癌 肝脾肿大： 脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水——肝硬化； 肝肿大、质地硬、表面结节、AFP 明显升高—— 肝癌 当前第44页\共有75页\编于星期一\1点 伴随症状 黄疸（Juandice）： 寒战、发热、腹痛、呕血——肝胆疾病 发热、皮肤出血倾向——感染性疾病 皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍 头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足 其他：急性胃黏膜病变、Mallory-Weiss综合征、恒径动脉破裂（dieulafoy综合征）等 当前第45页\共有75页\编于星期一\1点 问诊要点 确定是否呕血： 呕血的诱因： 呕血的颜色： 呕血量： 呕血的伴随症状： 患者的一般情况： 过去史：溃疡症状史、肝病史、长期服药史等 当前第46页\共有75页\编于星期一\1点 常见护理诊断 外周组织灌注无效 与上消化道出血所致血容量不足有关。 活动无耐力 与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。 恐惧 与大量呕血和黑便有关。 潜在并发症 ：休克 当前第47页\共有75页\编于星期一\1点 便 血 hematochezia 当前第48页\共有75页\编于星期一\1点 定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。 当前第49页\共有75页\编于星期一\1点 病因 上消化道疾病：出血的速度和量 下消化道疾病： 小肠疾病： 结肠疾病： 直肠肛管疾病： 肠道血管畸形： 全身性疾病：血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等 当前第50页\共有75页\编于星期一\1点 临床表现 便血的颜色：部位、量、速度、停留时间 下消化道：量多→鲜红；时间长→暗红色 色鲜红、粪便表面或便后——肛门肛管 上消化道或小肠：时间长、 Hb+硫化物→ 硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而 发亮，类似柏油——柏油便